Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Анестезия прн врожденных заболеваниях сердиа 669
значительные функциональные нарушения [352, 353]. Недостаточность клапана легочной артернн может способствовать стойким нарушениям систолической функции желудочка [354]. Наиболее частая причина систолической дисфункции, выявляющейся сразу же после операций по поводу врожденных пороков сердца, является сохранение остаточного или нераспознанного дополнительного ДМЖП [172, 355). Это способствует развитию объемной перегрузки левого желудочка и перегрузки давлением поврежденного правого желудочка. Развивается недостаточность правого желудочка, и падает сердечный выброс. Наиболее тяжелая ситуация складывается при сохранении остаточного ДМЖП в сочетании с обструкцией оттока нз правого желудочка [356].
Гипоплазия или стеноз периферических отделов легочной артернн у некоторых больных могут быть значительными и необратимыми. Избыточное давление, возникающее при этом в правом желудочке, может быть снижено благодаря частичному расширению ДМЖП н усилению шунтирования справа налево. Подобное шунтирование устраняет перегрузку ослабленного правого желудочка за счет снижения насыщения артериальной крови кислородом.
Тактика анестезиолога после реконструкции оттока из правого желудочка
Реконструкция выводящего тракта правого желудочка может нарушить функции правого желудочка и со временем вызвать развитие аритмии. Отдаленные результаты в большинстве случаев анализировались у больных, перенесших реконструктивные операции по поводу тетрады Фалло. Однако подобные же осложнения и опасности подстерегают и пациентов, оперированных по поводу нарушения оттока нз правого желудочка. Речь идет об операциях установки проводника между правым желудочком и легочной артерией при атрсзии легочной артернн н артериальном стволе, а также об операции Растелли по транспозиции крупных артерий со стенозом легочной артерии.
Полное хирургическое восстановление при тетраде Фалло выполняется уже более 40 лет. По данным последних исследований, около 85 % оперированных выживали более 30—35 лет после операции [357, 353]. Многие пациенты ведут, по их мнению, нормальную жизнь, но нарушения функции правого желудочка могут нарастать н четко выявляться прн эхокардиографнн после физической нагрузки илн без нее. Эти проблемы могут нарастать и варьироваться от расширения правого желудочка систолической дисфункцией до диастолической дисфункции нз-за недоста-
I ТАБЛИЦ/М^П
ОТДАЛЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО: ФУНКЦИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Состояние
Клиническая симптоматика
С и стол и че- Расширение ПЖ: кардиомегалия с кая дне- Значительная легочная регургитация
функция: О&ьемная перегрузка: повышение объема в
"нерестрик- конце диастолы ПЖ, снижение фракции вы-тивная" броса ПЖ
Снижение выносливости и переносимости максимальной наїрузки Повышенная опасность желудочковой аритмии и вероятность внезапной смерти Диастоличе- Снижение податливости ПЖ, карлиомегалия с кая дис- менее вероятна
функция: Ограниченная легочная регургитация
"рестриктив- Повышение давления конца диастолы ПЖ, ная” поддержание сократимости
Улучшенная переносимость нагрузки Сниженный рнск желудочковой аритмии
Обо з начения: ПЖ — правый желудочек.
точной эластичности правого желудочка. Эти нарушения требуют тщательной оценки перед операцией (табл. 18.15). Кроме того, такие пациенты нуждаются в продолжительном наблюдении в связи с нарастающим рискоы желудочковой аритмнн н поздней внезапной смертью. К числу факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на выживание больных в отделенные сроки, относятся более старший возраст проведения восстановительной операции, предварительное выполнение паллиативных вмешательств, остаточная хроническая перегрузка давлением и/илн объемом, отмечаемая обычно прн недостаточности илн стенозе легочной артерии.
Систолическая дисфункция после восстановительной операции по поводу тетрады Фалло обычно связана с объемной перегрузкой из-за остаточной регургитации из легочной артерии. Обычно она позволяет прогнозировать более позднее развитие осложнений. Признаками систолической дисфункции, по данным эхокардио-графии [354], а также по результатам тестов с нагрузкой, демонстрирующих снижение анаэробного порога, переносимости физических нагрузок н выносливости [359], являются расширение тени правого желудочка на рентгенограммах грудной клетки, увеличение объема правого желудочка в конце диастояы. Пациенты со значительной легочной регургитацией и снижением функции правого желудочка подвержены повышенной опасности падения сердечного выброса во время наркоза, особенно прн вентиляции с положительным давлением, повышающей регур-гитацию из легочной артернн.
670 Анестезия в педиатрии
В настоящее время весьма трудно предсказать, какие из таких пациентов наиболее склонны к декомпенсации кардиоваскулярной системы во время некардиальиых операций. Нет также возможности формулировать "рецепта** наркоза, приемлемые во всех подобных случаях. Тем не менее тесты с нагрузкой в предоперационном периоде дают определенную информацию о резервах гемодинамики.
