Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 568

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 562 563 564 565 566 567 < 568 > 569 570 571 572 573 574 .. 1012 >> Следующая

1349[.
Тактика анестезиолога при таких операциях заключается в поддержании общего сосудистого сопротивления, снижении легочного сосудистого
668 Анестезия в педиатрии
сопротивления и нед опушении депрессии миокарда. Состояния гиперциаиоза по традиции устраняют дыханием 100 % кислородом (через маску), положением "на корточках" (колени прижаты к грудной клетке) и введением сульфата морфина. При этом уменьшается динамический ин-фундибулярный стеноз н сохраняется сопротивление в сосудах обшего круга. Больным, находящимся в состоянии глубокого цианоза и летаргии, внутривенно вводят растворы кристаллоидов для повышения объема циркулирующей крови. Продолжающуюся тяжелую гипоксемию устраняют введением сосудосуживающих средств (например, фенилэфрина в дозе 1—2 мкг/кг), повышающих ОСС. И ногда бывает оправданным внутривенное введение пропранолола или эсмо-лола для замедления кардиального ритма, что позволяет увеличить показатели наполнения и расслабить инфундибулярный участок желудочка [128\. Если гиперциаиотическое состояние сохраняется, несмотря на проводимое лечение, то показана неотложная операция для коррекции аномалии. Анестезию проводят внутривенным введением наркотиков и ингаляциями анестетиков типа галотана, что позволяет снизить гнпердина-мический отток. Необходима осторожность при использовании анестетиков типа изофлураиа, снижающих J1CC. Решающее значение могут иметь параметры механической вентиляции, так как избыточное давление на вдохе и короткий иериод выдоха могут повысить внутригрудное давление и еще более затруднить антеградный отток крови из правого желудочка.
Основная задача терапии во время снятия пациента с КПШ состоит в поддержании функции правого желудочка и снижении постнагрузки в ием. Особенно важно это у новорожденных и младенцев. Нарушение систолической способности правого желудочка может возникать после вентрикулотомии у новорожденных, но более обычными являются нарушения рестриктивного характера, отражающие снижение растяжимости н диастолы правого желудочка [350, 351]. Многие факторы способствуют нарушению диастолической функции, в тоы числе сама вентрикулотомия, отек легких и миокарда после КПШ, неадекватная протекция миокарда гипертрофированного желудочка во время пережаггия аорты, повреждение коронарных артерий, обструкция выводящего тракта, объемная нагрузка желудочка нз-за сохранившегося ДМЖП или регургитация из легочной арггерни, а также аритмия.
Прекращение КПШ обычно проводят при удовлетворительном артериальном давлении и давлении наполнения предсердий менее 10 мм рт.ст. В этот период необходима инотропная поддержка функции миокарда дофамином в дозе 5— 10 мкг/кг/мин. Однако в течение первых 6—12 ч
после операции у новорожденных часто развивается состояние низкого сердечного выброса в сочетании с повышенным давлением наполнения правого сердца. Это нередко приводит к диастолической дисфункции, особенно после правосторонней вентрнкулотомии. Продолжительная се-дация и миорелаксация обычно необходимы в первые 24—48 ч после операции, чтобы свести к минимуму стрессовые реакции и связанное с ними повышение нагрузки на миокард. Величина преднагрузки должна поддерживаться, несмотря на повышенное давление в правом предсердии. Повышенное давление наполнения в правом сердце может осложниться развитием плеврального выпота и/нли асцита. Часто требуется интенсивная инотропная поддержка и назначение ингибиторов фосфодиэстеразы, в основном амринона или милринона, обладающих также и лу-зитропным действием. Даже небольшая объемная перегрузка, вызываемая остаточным ДМЖП или регургитацией из легочиой артерии, очень плохо переносится в раннем послеоперационном периоде. Улучшение растяжимости правого желудочка и возрастание сердечного выброса происходят лишь через 2—3 дня после операции. Обычно во время операции устраняют незараше-ние овального отверстия и любые дефекты межпредсердной перегородки, но у новорожденных рекомендуют сохранять небольшое сообщение между предсердиями. Благодаря этому в случае диастолической дисфункции и повышения давления конца диастолы в правом желудочке небольшое предсердное шунтирование справа налево поддерживает преднагрузку левого желудочка и величину сердечного выброса. Это шунтирование на первых порах несколько снижает уровень кислорода в крови. По мере улучшения эластичности и функции правого желудочка это шунтирование уменьшается и нормализуются как орто-градный кровоток, так и насыщение артериальной крови кислородом.
Аритмии, развивающиеся после восстановительных операций по поводу тетрады Фалло, могут выражаться вентрикулярной эктопией, сочетанной эктопической тахикардией и блокадой сердца. Поддержание синусового ритма имеет особо важное значение, так как помогает избежать дополнительных нарушений диастолической функции и дальнейшего повышения давления в конце диастолы. При блокаде сердца может стать необходимым использование водителя ритма. Полная блокада правой ветви проводящего пучка является характерной чертой послеоперационной картины ЭКГ.
Систолическая функция желудочка восстанавливается после операции у большинства пациентов. Однако у некоторых нз них, обычно оперированных в более старшем возрасте, сохраняются
Предыдущая << 1 .. 562 563 564 565 566 567 < 568 > 569 570 571 572 573 574 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed