Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
ровых лиц сниженной переносимостью физических нагрузок и меньшей выносливостью. Восстановление после нагрузки у них наступает медленнее, анаэробный порог и максимальное потребление кислорода снижены. Снижение уровня кислорода в артериальной крови при росте различий оксигенация артериальной и венозной кроти обусловлено субоптимальным увеличением сердечного индекса [341, 3421. Неспособность повышать активный легочный кровоток и ударный объем во время усиленных упражнений подчеркивают важность сосудистой системы легких в обеспечении наполнения желудочка, а также зависимость таких больных от частоты сердечных сокращений и величины сердечного выброса.
Мониторинг во время серьезных ие кардиальных операций у данного контингента больных должен быть тщательно спланирован. Датчик, установленный в верхней полой веие, обеспечивает получение информации о центральном венозном давлении, о давлении в легочной артерии и насыщении веиозиой крови кислородом. Однако особого внимания при этом требует повышенная опасность тромбоза и обструкции венозного возврата. Катетеризация полостей сердца перед операцией показана при изменениях симптоматики и ухудшении функции сердца. Если при операции ожидается значительный сдвиг жидкостного баланса, то непосредственно перед ией следует уточнить состояние гемодинамики. Введение в яегочную артерию баллонного катетера не только ориентирует в исходном состоянии гемодинамики, но и позволяет регулировать траиспуяьмо-напьный градиент. Установка катетера с ориентацией только на форму волн давления затруднена из-за отсутствия типичной артериальной иуяьса-ции. Баллон катетера при этом трудно локализовать. Предпочтительнее устанавливать катетер под контролем рентгена. Попытки измерения сердечного выброса с помощью метода термоди-яюііин были малоуспешными.
Тетрада Фалло Патофизиология
Тетраду Фалло формируют четыре ведущие анатомические аномалии: дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), обструкция оттока из правого желудочка, декстропознция аорты и гипертрофия правого желудочка. ДМЖП может касаться также н мышечного участка перегородки, а обструкция оттока может быть вызвана аггрези-ей ие только клапана легочной артерии, ио ее ствола или ветви.
Препятствие оттоку крови из правого желудочка усняивает поступление возвращающейся из общего кровотока венозной крови в аорту (шун-
Анестезия при врожденных заболеваниях сердца 667
ПРА8ЫЙ Потребление О] 133 млАиии/М* ЛЕВЫЙ
ОТДЕЛ Способность ОТДЕЛ
СЕРДЦА к поглощению Оэ 315 MAta СЕРДЦА
Давление
(мм рт.Ст.)
Насыщение О» еЧ (содержание О*
Ш1/П)
(мм рт.ст.)
Легочный кровоток |22 І Гїгі Овщмй кровоток
{л/мин/мг) 1——1 1—(лйкин/К1)
Легочное сосудистое!-j—I I—їв I Общее сосудистое
, сопротивление I . J 1--------------1 сопротивление
(ММ pf.CTJlWlMMtf M*) ——(мм рт,ст7лйиинл**)
Слемн» направо ММ
Шунт ______
(л/мин/м*) Слрем-». намео I 2.0 |
Рис. 18.22. Показатели при катетеризации сердца у пациента с тетрадой Фалло. (Из NadasAS, Fyter DC: Pediatric Cardiotogy Phiadeiphia. WB Saunders Company, 1972, с разрешения.)
тированис справа налево через ДМЖП — комплексный шунт). Результатом этого является десатурация артериальной крови (рис. 18.22). Легочный кровоток заметно меньше общего. Объем крови, шунтируемой справа налево, определяется степенью обструкции оттоку из правого желудочка и величиной ОСС. Сопротивление в дистальных отделах сосудистой сети легких обычно бывает низким и в минимальной степени влияет на шунтирование. Расширение периферических сосудов обшей циркуляции в сочетании с усилением динамического иифундибулярного стеноза, увеличивающим шунтирование справа налево, приводит к нарастающей гипоксемии и состоянию "гиперцианоза". Подобное состояние может возникнуть в любой момент перед операцией, серьезно угрожая жизни ребенка. Лечебная тактика описана далее. Серьезные осложнения, свя-
занные с повторяющимися состояниями гиперцианоза, по мнению большинства врачей, служат показанием для корригирующей операции вне зависимости от возраста.
Тактика анестезиолога
Восстановительные операции по поводу тетрады Фалло можно производить в раннем и более позднем возрасте. Если операцию планируют выполнить в более позднем возрасте, то необходимо предварительное паллиативное вмешательство, а именно наложение шунта между сосудами общего круга и легочной артерией, что позволяет предотвратить эпизоды развития избыточного цианоза. Радикальное трансатриальное и траис-пульмональное восстановление проводят в возрасте 12—18 мес. Такая тактика обеспечивает отличные результаты и снижает потребность в трансаннулярных манипуляциях во время операции [343\. Риск цианоза и осложнений, связанных с шунтированием из сосудов общего круга в систему легочной артерии, склоняет к преимущественному проведению восстановительных операций в более раннем возрасте. Хирургическое вмешательство по поводу тетрады Фалло можно проводить у новорожденных и младенцев раннего возраста. Решение вопроса о сроках зависит от степени обструкции и уровня насыщения крови кислородом [344, 345]. Полное восстановление у новорожденных и младенцев обычно требует транс вентрикулярного доступа, позволяющего ликвидировать дефект межжелудочковой перегородки и наращивать перикард. Вентрикулотомию проводят в выводном отделе правого желудочка, часто продолжая разрез дистально через стеиози-рованиое кольцо клапана легочной артерии и за область ее стеноза. Выводной тракт при этом расширяют за счет перикарда ияи синтетического материала, а вызывающие обструкцию мышечные пучки резецируют [287, 34б\. Повышенный риск осложнений, связанных с КПШ, существует у совсем маленьких пациентов, у которых чаше приходится прибегать к остановке циркуляции при глубокой гипотермии (ГГОЦ). Регурги-тация в области легочной артерии, возникающая после траисаниуляриого разреза, может ухудшать функцию желудочка в послеоперационном периоде. Аномалии отхождения и распределения коронарных сосудов, встречающиеся примерно у 8 % таких больных, препятствуют выполнению этих манипуляций [347, 348\. В подобных ситуациях необходима установка наружного обходного шунта от правого желудочка до легочной артерии
