Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 564

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 558 559 560 561 562 563 < 564 > 565 566 567 568 569 570 .. 1012 >> Следующая

Существенное влияние иа легочный кровоток оказывают среднее внутригрудиое давление и величина ЛСС. Легочный кровоток после операции Фонтена приобретает двухфазный характер. Поэтому рекомендуется возможно более раннее восстановление спонтанного дыхания для устранения неблагоприятного влияния вентиляции под положительным давлением [329[. Исследования, проведенные с помошью метода Допплера, показали, что легочный кровоток происходит преимущественно во время вдоха, т. е. при внутри грудиом давлении ниже атмосферного. Поэтому проведение механической вентиляции после
операции Фоитеиа требует особенно тщательного мониторинга. Вентиляцию под положительным давлением желательно прекращать в раннем послеоперационном периоде, однако при этом необходимо контролировать гемодинамические реакции. Продолжаются дебаты по вопросу использования метода PEEP. Преимущества, создаваемые этим методом (увеличение функциональной резервной емкости легких, поддержание дыхательных объемов и перераспределение легочной жидкости), необходимо сопоставлять с возможным неблагоприятным воздействием из-за повышения среднего внутригрудиого давления. Тем ие меиее PEEP в режиме 3—5 см вод.ст. редко вызмвает нарушения гемодинамики и существенно ие влияет на эффективность легочного кровотока.
Расширение сосудов легких и улучшение легочного кровотока после операции Фонтеиа достигаются с помощью неспецифических сосудорасширяющих средств, в том числе нитропрусснда натрия, глицеролтринитрата, простагландине Е, и простациклина. Результаты этого лечения бывают различными. Хотя величина ЛСС может снижаться, возрастание легочного кровотока бывает следствием снижения желудочкового давления в конце диастолы или улучшения функции желудочка после снижения системной постнагрузки. Реакция на ингаляции N0 также бывает различной. Улучшение легочного кровотока при этом может объясняться благоприятными сдвигами вентиляциои-ио-перфузиониого соотношения, а не прямым воздействием окиси азота иа ЛСС.
Повышенное давление в левом предсердии может служить отражением систолической или диастолической дисфункции желудочка, признаком регургитацин или стеноза атриовентрикулярного клапана либо же утратой синусового ритма с возникновением отраженной волны “а", вмзмваю-щей подъем давлення в левом предсердии. Пост-нагруэочный стресс плохо переносится больными после модифицированной операции Фонтеиа. Это связано с повмщенным растяжением миокарда и увеличением давления в конце диастолы. Несмотря на фазный характер легочного кровотока, значительная часть потока сохраняется также и во время диастолы. Диастолические или релаксационные характеристики желудочка имеют важное значение для обеспечения легочного кровотока и соответственно для величины предна-грузки желудочка. Поэтому диастолическая дисфункция приводит к низкому сердечному выбросу. Лечебные мероприятия далеко не всегда бывают успешными в реверсии, подобной дисфункции, если оиа уже развилась. Поддержание траиспульмонального градиента возможно при нарастании давления наполнения в правом сердце, для чего обычно назначаются инотропные и
664 Анестезия в педиатрии
сосудорасширяющие средства. Соблазн их использования существует и при низком сердечном выбросе. Однако назначение ииотропных препаратов в данной ситуации может не улучшить гемодинамику, ио ухудшить диастолическую релаксацию, особенно при использовании больших дозировок препаратов типа эпинефрина. Необходимо скрупулезно поддерживать или улучшать циркулирующий объем, чтобы избежать дополнительного снижения КДО. Наиболее показано назначение ингибиторов фосфодиэстеразы, в частности милрииона и амриноиа. Эти препараты, помимо слабого инспропного действия, обладают способностью расширять сосуды легких и сосуды общего круга. Их лузитропиое действие также способствует диастолической релаксации и снижению давления в конце диастолы, что повышает эффективность легочного кровотока и увеличивает сердечный выброс. Если, несмотря на все меры, сохраняется низкий сердечный выброс и пер-систирует ацидоз, то по жизненным показаниям следует отказаться от проведенной операции Фои-теиа и прибегнуть к анастомозу по типу ДНГ илн к другому паллиативному вмешательству.
Ранние осложнения после операции Фонтена
Далеко ие все пациенты нуждаются в проведении феиестрации после успешно выполненной н неосложненной операции Фонтена. Такие пациенты с идеальной гемодинамикой перед операцией сохраняют нормальный легочный кровоток и величину сердечного выброса и ие требуют шунтирования справа налево через перегородку. Точно так же шунтирование сразу же в послеоперационном периоде налаживается ие у всех пациентов с созданным окном при операции Фонтена. Полное насыщение гемоглобина кислородом достигается у этих больных вскоре после операции, и у них удерживается повышенное давление наполнения в правом сердце, так же как и адекватный сердечный выброс. Проблема заключается в прогнозировании, у каких больных имеется повышенный риск ослабления сердечного выброса после операции Фонтена и у каких создание окна обеспечит преимущества. Значительное падение сердечного выброса после операции возможно и у больных с идеальной гемодинамикой перед хирургическим вмешательством. В связи с этими сложностями всем детям при операции Фонтена, проводимой в детском госпитале Бостона, создают окно в меж-предсердиой перегородке. Преждевременное закрытие окна может произойти в раннем послеоперационном периоде. Это приводит к падению сердечного выброса, нарастающему метаболическому ацидозу и затруднению венозного оттока от легких из-за повышения венозного давления. Благопри-
Предыдущая << 1 .. 558 559 560 561 562 563 < 564 > 565 566 567 568 569 570 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed