Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 559

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 553 554 555 556 557 558 < 559 > 560 561 562 563 564 565 .. 1012 >> Следующая

Существует множество анатомических вариаций сердца с общим желудочком (одножелудочкового сердца). Обычно оба атриовентрикулярных (АВ) клапана открываются в единую камеру. Чаще всего меньшая из частей камеры прилежит к крупной артерии, обычно к аорте. Возможна атрезия любого из клапанов, обычны также суб-пульмональный стеиоз или атрезия. Субаорталь-ный стеноз в отдельных случаях обнаруживается уже при рождении или он развивается в последующем [308, 309\. Анатомические аномалии у младенцев с общим желудочком многообразны. Оии могут проявляться в виде атрезин трехстворчатого клапана (единственный левый желудочек), двойного ввода в единственый левый желудочек (два АВ-клапана при едином желудочке), а также митральной атрезии (единственный правый желудочек, или гипоплазия левого сердца). Несмотря иа анатомические особенности, у всех пациентов с эффективной функцией общего желудочка (табл. 18.11) может быть достигнута "физиологическая" репарация (например, при операции Фонте иа).
Важно подчеркнуть, что эффективная "парал-
Анестезия при врожденных заболеваниях сердца 657
I ТАБЛИЦА 18.11 I
АНАТОМИЧЕСКИЕ ДИАГНОЗЫ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА, ДЕМОНСТРИРУЮЩИЕ ПАРАЛЛЕЛЬНУЮ ИЛИ БАЛАНСИРОВАННУЮ ЦИРКУЛЯЦИОННУЮ ФИЗИОЛОГИЮ
Дефекты, поддающиеся восстановлению в одном из желудочков (обычно смешанные поражения)
Атрезия атриовентрикулярного клапана Атрезия трехстворчатого клапана Атрезия митрального клапана Гипоплазия желудочков Синдром гипоплазии левого сердца Двойной ввод левого или правого желудочка Небалансированный атриовентрикулярный канал Обструкция выводящего тракта Атрезия аорты Симптомокомплекс Шона
Атрезия легочной артерии и малый правый желудочек Дефекты, поддающиеся восстановлению двух желудочков Объединенный выводящий вентрикулярный тракт Артериальный ствол Легочный кровоток, зависящий от незаращенного артериального протока (НАП)
Тетрада Фалло и атрезия легочной артерии Общий кровоток, зависящий от НАП Паллиативные послеоперационные вмешательства на одном желудочке Операция Норвуда по поводу синдрома гипоплазии левого сердца
Модифицированный шунт по Блелоку — Тауссиг
лельиая” циркуляция может иметь место и у больных с двумя желудочками (см. табл. 18.11). В подобных случаях решающее значение для общей циркуляции приобретает соотношение между сопротивлением в сосудах легких и сосудах общего круга кровообращения, которое и определяет балансированную циркуляцию (легочный кровоток/общий кровоток = 1); (ОУО» = 1). Ниже приведены некоторые материалы обширной дискуссии о способах повышения или снижения легочного кровотока у таких пациентов. Примерами могут служить пациенты с большим функционирующим артериальным протоком (шунтирование слева направо нз аорты в легочную артерию), с общим путем оттока от желудочков (артериальный ствол) или с атрезией устья аорты (шунтирование справа налево из легочной артерии в дистальный участок дуги аорты через иеза-рашеииый артериальный проток).
Основной принцип физиологии у пациентов с общим желудочком состоит в том, что венозная кровь из общего круга кровообращения возвращается в желудочек, где полностью перемешивается с обогащенной кислородом кровью из легких, поступающей в тот же желудочек. Подобное смешивание крови означает, что уровень кисло-
рода в кровн аорты будет зависеть от соотношения Ол/Qo Если отсутствует патология сосудов легкого, то насыщенная кислородом кровь нз легких (сатурация 95—100 %) дренируется в желудочек и там смешивается с венозной кровью нз общего круга (насыщение кислородом 55—60 % в зависимости от степени экстракции на периферии). При равенстве легочного и общего кровотоков (Qn/Qo = 1) насыщение кислородом крови в крупных артериях большого круга будет достигать 75—85 %. Оксигенацин артериальной крови возрастает прн повышении легочного кровотока пропорционально общему кровотоку. Соответственно насыщение крови кислородом крови общего круга может подняться до 90 % за счет усиления легочного кровотока (О,/0о > 3), что сопровождается значительной объемной нагрузкой иа единственный желудочек, вынужденный обеспечивать всю гемоциркуляцию. Развивается застойная сердечная недостаточность. Если оба главных сосуда — аорта и легочная артерия — выходят из общего желудочка, то распределение кровотока между ними определяется относительной величиной сосудистого сопротивления в каждом из них (параллельная циркуляция). Поскольку сопротивление легочных сосудов снижается уже в первые часы после рождения, то кровоток в легких возрастает в большей степени, чем в большом круге, а насыщение крови кислородом возрастает до 80 % и выше. Поэтому уровень кислорода в крови общего круга служит достоверным маркером соотношение 0;1/0„. Влияние нарушений этого соотношения на окси-генацию артериальной крови приведено ранее на рис. 18.19.
Повышенное соотношение 4/4»
Отрицательное влияние гиперциркуляториой легочной перфузии при высоких показателях давления и потока сопровождается неблагоприятным действием объемной нагрузки. Кумуляция этих неблагоприятных механизмов приводит к развитию гнпердинамической ЗСН, при которой обшая циркуляция нарушается, а обеспечение кислородом ухудшается несмотря на повышенное насыщение крови кислородом (рис. 18.20). Это особенно отрицательно сказывается на сердце новорожденного, в меньшей степени способного повышать ударный объем в ответ на повышенную пред нагрузку, по сравнению со зрелым миокардом. Миокард новорожденных при повышенном соотношении Ол/Оо в конечном счете не в состоянии обеспечить адекватный обший кровоток по мере паления давления в легочном кровотоке и все большей рециркуляции крови в малом круге. Лечение соответственно направлено иа повышение сопротивления легочному крово-
Предыдущая << 1 .. 553 554 555 556 557 558 < 559 > 560 561 562 563 564 565 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed