Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Шунт Потта (между нисходящей аортой н левой ветвью легочной артерии), а также шунт Уо-терстона (между восходящей аортой н правой ветвью легочной артерии) [298\ в настоящее время применяются редко из-за трудности точного контроля размеров устья шунтов. По мере роста эти шунты могут значительно увеличиваться, не подвергаясь рестрикции, что вызывает избыточный легочный кровоток и в последующем обструктивнеє поражение легочных сосудов. Дис-торсия н стеноз ветвей легочной артерии относятся к частым последствиям этих способов шунтирования, кроме того, ирн них затрудняется проведение репаративных операций. Центральный шунт между восходящей аортой и легочной артерией накладывают в случаях гипоплазнн ветвей легочной артерии.
Шунтирование между полой веной и легочной артериеи
Первый кардиопульмональный анастомоз (шунт Гленпа) является паллиативной операцией, применяемой прн атрезнн трехстворчатого клапана.
При ием создается однонаправленное шунтирование венозной кровн нз общего кровотока непосредственно в легкое. Верхняя полая вена отсекается от входа в правый желудочек и присоединяется к правой ветви легочной артернн, н кровь нз верхней полой вены перфузнруется через правое легкое. Легочный кровоток при этом зависит от градиента давлений в верхней полой вене и левом предсердии [299]. Поэтому данный шунт можно использовать только прн низком сопротивлении в легочных сосудах, а это исключает его применение у новорожденных. Подобный шунт в настоящее время редко используется нз-за кратковременности даваемого паллиативного эффекта н часто развивающихся тромбозов или окклюзии шунта, приводящих к развитию синдрома верхней иолой вены илн же к прогрессирующему цианозу при развитии легочных артерновенозных коллатералей [300[.
В настоящее время существенную модификацию шунтирования по Гленну используют при поэтапной репарации иорока сердца с единым желудочком. Анастомоз головного отдела верхней полой вены с правой ветвью легочной артерии накладывают, как и в классическом варианте по Гленну, но при этом сохраняют непрерывность легочной артернн. Благодаря этому кровь из полой вены попадает в обе ветвн легочной артернн. (Отсюда возник термин *двунаправленный кардиопульмональный анастомоз", илн "двунаправленная операция но Гленну" [301—303\). Эту операцию также можно успешно выполнить у детей в возрасте 3—4 мес [304, 305]. Прн ней уменьшается сопротивление в сосудах легких, а эффективный легочный кровоток нарастает, несмотря на снижение давления в системе легочной артерии. Данный шунт устраняет избыточную объемную нагрузку на желудочек, свойственную аортопульмональным шунтам, сводит к минимуму растяжение н нормализует величину давления в предсердии, отмечаемого при операциях по Фонте ну у иациентов с повышенным риском (см. далее) [306].
Ведение анестезии до и во время аортопульмонального шунтирования
Осложнения со стороны хирургического шунта могут развиваться как немедленно после его наложения, так н спустя годы прн проведении совсем иных операций. Тяжелая гипоксемня может возникнуть уже в операционной ао время или сразу после создания шунта нз-за неадекватного легочного кровотока. Всегда следует иметь в виду внутрилегочное шунтирование, например, нз-за придавливают легкого хирургом, но чаше всего его причинами бывают ретракция
Анестезия при врожденных заболеваниях сердиа 655
*
Соотношение Оц/Q»
Рис. 18.19. Изменения в насыщении артериального кровотока кислородом как сдвиги соотношения в смешивании легочного м общего кровотока (6,/йи при разном уровне насыщения кислородом смешанной венозной крови (сек). Предполагает' ся, что легочная венозная кроеь <лк) насыщена кислородом на 100%. (Из Rudolph AM: Congenital Diseases of the Heart Chicago, YeerBook Medical Publishers, 1974, p 79, с разрешения.)
во время операции или же окклюзия шунта (тромбоз, перегиб). Повышение ЛСС также способно редуцировать кровоток через шунт. Алкалоз, индуцированный в результате гипервентиляции, и повышенная концентрация кислорода в ингалируемой смеси могут снизить ЛСС и улучшить газообмен на период до улучшения функционирования шунта. Не следует упускать из виду, что повышение среднего внут-ригрудного давлення и пере раздувание легкого во время усиленной механической вентиляции способны еще больше ограничить кровоток через шунт.
Шунтирование из общего кровотока в легочный приводит к рециркуляции крови в малом круге и недостаточному ее поступлению в общую циркуляцию. В подобной ситуации достаточное насыщение артериальной крови кислородом может быть достигнуто лишь при условии, что легочный кровоток будет в несколько раз больше общего кровотока (рис. 18.19). Однако, если при хирургическом шунтировании создается избыточный кровоток в легком, то это приводит к отеку легких, большому пульсовому давлению и в некоторых случаях — к недостаточности общего кровотока. Насыщение артериальной крови кислородом остается относительно высоким, несмотря на полное смешивание крови нз легочных вен с общим током крови в левой половине сердца. Методы увеличения ЛСС, описанные выше, способны в некоторой степени компенсировать избыточный легочный кровоток, но ревизия шунта бмвает необходимой.
