Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Клинические последствия активирования всех этих процессов выражаются накоплением жидкости в интерстиции, генерализованным повышением проницаемости капилляров и, возможно, нарушениями функций многих органов. Повышенное накопление жидкости в легких сопровождается снижением их эластичности и повышением градиента между уровнями кислорода в альвеолах и артериальной крови ([A—aJOj). Отек миокарда нарушает его систолическую и диастолическую способность. Вторичное снижение сердечного выброса на 20—30 %, вполне обычное в течение 6—12 ч после операций иа сердце у новорожденных, может снизить функцию почек и привести к олигурии [250]. Вполне разумным и даже необходимым может быть отсроченное за-
| КЛЕТОЧНЫЕ И ГУМОРАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ |
Медмторы воспаления Циркулирующие нейтрофипы
Комплементарный каскад
(трамсмиграция) Респираторныйаэрые / высвобождение протеаз
Повреждение эндотелия Поаречдениэ тканей
| КЛИНИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ^
' Повышение проницаемости «апмппярое Интерстициальный отек Полиоргеимая дисфункция Коагупопатия
Рис. 18.18. Клеточные и гуморальные реакции на кардиопульмональное шунтирование
М2 Анестезия в педиатрии
шивание разреза грудины. Это предотвращает давление на сердце из-за отека средостения н уменьшает карднореспираторные нарушения. Асцит, застойная печень и отек кишечника способны затруднять механическую вентиляцию, провоцировать илеус и ухудшать питание. Коагуло-патия, развивающаяся после КПШ, вызывает нарушения гемостаза.
За последние годы было разработано немало стратегических подходов по снижению неблагоприятных последствий повреждения эндотелия, возникающих нз-за общих воспалительных реакций. Наиболее важными из ннх являются ограничение времени шунтирования и ограниченное использование глубокой гипотермии с останов-кой циркуляции (ГГОЦ). Естественно, что многое завнеит от хирурга и его опыта, но в определенных ситуациях методика ГГОЦ необходима для успеха хирургического вмешательства. Гипотермия, стероиды и апротинин (ингибитор про-теиназы) являются важными факторами, используемыми перад операцией и препятствующими активации воспалительных реакций после нее. Ослабление стрессовых реакций, назначение антиоксидантов типа маннитола, поддержание ои-котического давлення н ультрафильтрация во время согревания илн сразу после шунтирования также используются для смягчения клинических последствий воспалительных реакций.
До сих пор нет четких инструкций по предпочтительному использованию какой-либо методики, а мнения отдельных лечебных центров по этому вопросу весьма различны. Однако гемофильтрация в отношении гемоконцентратов используется повсеместно для удаления медиаторов воспаления, в том числе комплемента, эндотоксинов н цитокинов [52, 251, 252]. Уже ранние клинические наблюдения отметили, что благодаря гемофильтрацин улучшается систолическое н диастолическое давление. Улучшение функции легких при этом опосредовано снижением JICC и уменьшением содержания жидкости в них [253, 254]. Кроме того, прн этом сокращаются длительность механической вентиляции после операции, сроки пребывания в отделении кардиальной реанимации н время выписки пациента нз стационара 1247, 25Ц. Среди методов гемофильт-рацин предусматривается использование модифицированной ультрафильтрации всего объема крови пациента после завершения шунтирования; обычного метода гемофильтрацин, при котором кровь пациента и кровь в контуре фильтруются в процессе согревания и продолжающегося шунтирования и ультрафил ьтраци и нулевого баланса, когда ультрафильтрация крови пациента н кровь нз контура отмываются во время согревания пациента [252].
Эти методики полезны при использовании ге-
моконцентратов, они удаляют избыточную жидкость сразу же после завершения КПШ, но не предотвращают развитие воспалительных реакций. Характер самих реакций изменяется, онн приобретают признаки идиосинкразии. Несмот-ра на все описанные манеары, выраженные клинические нарушения н замедленная реабилитация после операции наступают у некоторых новорожденных н младенцев (255). В клиниках н лабораториях продолжается разработка препаратов, которые могли бы предотвратить взаимодействие между адгезивными молекулами и клетками эндотелия. Эти взаимодействия являются самыми первыми этапами развития воспалительных реакций. В настоящее время подобных препаратов н методов лечения нет. Эго обусловлено также и многофакторностью воспалительных процессов, н необходимостью изучения сразу многих функций.
Проведение КПШ у детей с ВПС сопряжено с особыми обстоятельствами, невозможными у взрослых, оиернруемых по поводу приобретенной кардиальной патологии. Катетеризация вей у новорожденных н младенцев может быть одиночной илн множественной в зависимости от анатомических особенностей н методики КПШ. Обструкция венозного возврата, часто связанная с малыми размерами сосудов, приводит к повышению венозного давления и одновременно к снижению перфузии в мозге и во внутренних органах. Снижение венозного возврата к контуру шунта, вздутие живота и церебральный застой — все это указывает на проблемы при введении катетеров в вены. Повышение давления в большом круге кровообращения снижает церебральный кровоток, повышает опасность развития отека мозга н замедляет процесс его охлаждения. Целенаправленный контроль шунтирования крови между большим и малым кругом кровообращения и коллатерального кровотока необходим при налаживании КПШ. Эго создает условия для предупреждения избыточного легочного кровотока с повышенным возвратом кровн к сердцу, предрасполагающим к пере растяжению миокарда, к ослабленню общего кровотока и нежелательному охлаждению или перегреванию. Наиболее важно учитывать, что высокая скорость перфузии по данным насоса еще не означает адекватного общего кровотока, если сохраняются все возможности для аортопульмонального шунтирования (например, апостомоз Блелока — Тауссиг), незаращенный артериальный проток или естественные колла-терали. При сохранении этих шунтов следует использовать другие критерии оценки адекватности кровотока.
