Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Объем ЛОвКІІХ
Изменения объема легких существенно влияют на ЛСС. Наименьшие его величины имеют место при дыхании в объеме функциональной остаточной емкости. Как гииер-, так и гииораздуваиие может значительно повысить ЛСС. Низкий дыхательный объем приводит к спадению альвеол из-за ослабления интерстициальной тракции в альвеолярных перегородках. Кроме того, при этом ослабевает радиальная тракция прилежащих к альвеолам сосудов, что приводит к уменьшению их просвета. При перераэдувании легких происходит натяжение альвеолярных перегородок, что вызывает сужение околоальвеолярных сосудов.
Повмшеипе ЛСС увеличивает постнагрузку или напряжение стенок правого желудочка. Это может ухудшить его функцию и одновременно понизить растяжимость левого желудочка иа почве шунтирования через межжелудочковую перегородку. Признаками дисфункции правого желудочка, помимо снижения сердечного выброса, являются регургитация трехстворчатого клапана, гепатомегалия, асцит и плевральный выпот.
Внутриторакальное давление
Повышение внугриторакал ьного давления во время вентиляции с положительным давлением приводит к снижению преднагрузки в обоих желудочках. Противоположные изменения происходят с постнагрузкой в обоих желудочках [244, 245\.
Правый желудочек
ч
Снижение преднагрузки правого желудочка, происходящее при вентиляции с положительным давлением, может уменьшить и величину сердеч-
ного выброса. В нормальных условиях растяжимость правого желудочка во время диастолы очень значительная, что позволяет изменять легочный кровоток, приспосабливая его к изменениям давления. Повышение внутртрудного давления вызывает рост постнагрузки правого желудочка в результате сдавления сосудов легких.
Вентиляция под положительным давлением обычно очень незначительно влияет иа функцию правого желудочка у пациентов с нормальной его растяжимостью и при отсутствии объемной перегрузки после операции. Олнако эти нарушения могут многократно возрастать при рестриктивных изменениях функции правого желудочка, особенно у новорожденных, нуждающихся в правосторонней вентрикулотомии при тетраде Фалло, в операции по поводу атрезии легочной артерии или артериального ствола. В то время как систолическая функция правого желудочка может сохраняться, его диастолическая функция обычно страдает. Повышается давление в конце диастолы и нарушается наполнение правого желудочка.
Важно подчеркнуть отрицательное влияние механической вентиляции на функцию правого желудочка. Задача состоит в том, чтобы вентиляция проводилась методом, обеспечивающим наименьшее повышение давления в дыхательных путях при сохранении адекватного легочного объема. Стратегия вентиляции у пациентов с рестриктивной патологией правого желудочка должна основываться на следующих принципах: низкое давление иа высоте адоха, короткое время вдоха, частое использование интермиттирующей принудительной вентиляции (ИПВ) и низкий уровень PEEP. Малые величины дыхательного объема (6—8 ыл/кг), используемые при вентиляции даже с соблюдением указанных принципов, могут уменьшить объем легких, особенно функциональную остаточную емкость. Это приведет к росту ЛСС и увеличит нагрузку иа правое сердце. Альтернативная стратегия заключается в повышении дыхательного объема (до 12—15 мл/кг) при длительности адоха 0,8—1,0 с и при давлении на высоте адоха около 30 см вод.ст., низким PEEP (широкий д Р) и ири ИПВ 12—15 дыханий в 1 мин. При поддержании легочного объема и снижении постнагрузки правого желудочка при постоянном среднем давлении в дыхательных путях сохраняется наполнение правого желудочка и улучшается сердечный выброс.
Левый желудочек
Изменения легочного объема влияют также и иа преднагрузку левого желудочка. Кровоток в легких и соответственно предиагрузка левого желудочка изыеияются при повышении и снижении
$40 Анестезия в педиатрии
легочного объема нз-за нарушения радиальной тракцни, испытываемой альвеолами и блнзколе-жащими к иим сосудами.
Давление в сосудах большого круга кровообращения гораздо выше, что исключает влияние на иих радиальной тракцни прн раздувами и или спадении легкого. Следовательно, изменения объема легких нарушают предиагрузку левого желудочка, в то время как постнагрузка может изменяться только под влиянием внутригрудного давления, но не в результате изменений легочного объема.
Вентиляция под положительным давлением вызывает преимущественно снижение постнагрузки левого желудочка (в противоположность правому желудочку). Согласно закону Лапласа (Laplace), напряжение стеиок левого желудочка прямо пропорцнональио трансмуральному давлению в нем и радиусу его кривизны. Трансмуральное давление левого желудочка представляет собой разницу между давлением в его полости и давлением в окружающем внутригрудном пространстве. Следовательно, при постоянном артериальном давлении всякое возрастание внутригрудного давления, закономерно происходящее при вентиляции с положительным давлением, приведет к снижению этого градиента и ослаблению напряжения стеиок левого желудочка. Поэтому вентиляция под положительным давлением и PEEP могут оказать благоприятное влияние на больных с недостаточностью левого желудочка.
