Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Анестетики для внутривенного введения
Некоторые анестетики для внутривенного введения обеспечивают более высокий уровень безопасности вводного наркоза у новорожденных с несовершенной сердечно-сосудистой системой и младенцев с тяжелой кардиальной патологией. Однако избыточные концентрации этих препаратов могут возникнуть в артериальной крови, в сердце и мозге прн быстром их внутривенном введении. Это возможно даже прн обычных дозах анестетиков, вводимых больным с шунтированием справа налево, так как в данных условиях легкие в основном не участвуют в их поглощении, смешивании и метаболизме. Так, у собак с шунтированием справа налево внутривенно введенная порция лидокаина 1 мг/кг создавала в артериальной крови концентрацию выше вызывающей необратимые токсические изменения миокарда [208]. Обычно применяемые болюсные дозировки лидокаина или барбитуратов, р-блокато-ров, блокаторов кальциевого канала или препаратов для интубации могут оказаться токсичными для детей со значительным шунтированием справа налево.
Котами»
При проблемах доступа к венам илн отсутствии сотрудничества с пациентом используется внутримышечное введение кетамина (3—5 мг/кг), которое хорошо переносится ослабленными детьми с цианозом или с ЗСН [209, 210[. Этот метод удобен прн отсутствии легкодоступных сосудов и также у сопротивляющихся детей. Возможное воздействие кетамина на дыхательные пути, вентиляцию и секрецию заставляет назначать одновременно с ним и препараты антисиалогенного действия (например, атропин), а также особенно тщательно контролировать состояние дыхательных путей [211, 212[. Вместе с кетамином в одном ширице можно вводить атропин и сукцинилхолин, общий объем их невелик. Инъекция этой смеси облегчает быстрое установление контроля за дыхательными путями. Малые дозы кетамина внутривенно (1—3 мг/кг) оказывают дополнительный седативный эффект у сопротивляющихся испуганных детей, ие желающих расставаться с родителями. Избыточная секреция, нарушение проходимости дыхательных путей и апноэ не возникают при назначении столь малых доз, но вполне возможны при назначении повышенных дозировок кетамина внутримышечно илн внутривенно.
Повышение ЛСС, отмеченное под влиянием кетамина у взрослых, не наблюдается прн его внутривенном введении детям в дозе 2 мг/кг после премедикаиии. Давление в легочной артерии
Анестезия прн врожденных заболеваниях сердца 635
или ЛСС при этом ие увеличиваются даже при исходно повышенном их уровне [124, 213\. Правда, сообщения по данному вопросу противоречивы (125]. Нежелательное повышение ЛСС может иметь место при гиповентиляции или апиоэ из-за возникающих сдвигов и Р^о, \213\. Небольшие изменения сердечного выброса, частоты сокращений и артериального давления могут происходить после внутривенного введения кетамина младенцам и детям с ВПС [124, 213\. Отмечено отрицательное инотропное действие кетамина (в крайне высоких дозах) на мышцу сердца животных, но у детей с ВПС после его введения функция миокарда ие нарушается. Напротив, во время вводного наркоза кетамином повышается насыщение артериальной крови кислородом у больных с цианозом. Применение кетамина для вводного наркоза подтвердило его отличные качества у ослабленных младенцев и у детей с большинством типов кардиальной патологии, в том числе при ограничении легочного кровотока и цианозе. Кетамин хорошо зарекомендовал себя также как седативный препарат и средство для наркоза при катетеризации сердца у детей с ВПС [212, 214\. Более длительное время выхода из наркоза по сравнению с препаратами типа пропофола не снижают достоинств кетамина [215].
Анестезия наркотиками
Анестезия высокими дозами наркотических средств надежно обеспечивает стабильность гемоциркуляции у детей с ВПС. Так, морфии в дозе I мг/кг или более при медленном и длительном введении поддерживает стабильную функцию кардиоваскулярной системы у детей. Однако у них, как иногда н у взрослых, может высвобождаться гистамин, вызывающий гипотензию. Более мощные наркотики, например фентанил (25—75 мкг/кг) или суфснтанил (5—15 мкг/кг), ари очень медленной иифузии более надежно обеспечивают стабильное состояние гемо циркуляции во время вводного наркоза. Именно их рекомендовано использовать вместе с панкуроииу-мом у очень ослабленных детей с ВПС [216— 220]. Паикурониум остается наиболее приемлемым миорелаксантом при наркозе высокими дозами синтетических опиоидов. Это объясняется продолжительностью его действия и влиянием на симпатическую нервную систему. Миорелаксанты более короткого действия (иапример сй-атра-куриум) в меньшей степени изменяют гемодинамику, но во время длительных операций их приходится вводить в виде продолжительных иифу-зий. Дозы синтетических опиоидов, необходимые для подавления стрессовых реакций у ослабленных младенцев, обычно хорошо переносятся нми [ 101, 126, 127]. Изменения общей и легоч-
ной гемодинамики бывают незначительными после введения болюсной дозы фентанила в дозе 15—25 мкг/кг. Небольшая гипертензия и брадикардия были отмечены после введения синтетического наркотика ал фентанила, обладающего коротким действием [213, 221]. Столь высокие дозы наркотиков безопасны при ингаляциях 100 % кислорода, повышающего насьгшеиие крови кислородом у детей с цианозом [213, 217]. Дозы фентанила, равные 10 мкг/кг, могут быть достаточными для эффективного базового наркоза у новорожденных. Однако для проведения продолжительного наркоза дозы должны быть более высокими [222—224j. Болюсная его доза, равная 10—15 мкг/кг, эффективно снижает гемодинами-ческие реакции на интубацию трахеи у новорожденных [222]. Более полное устранение таких реакций у возбужденных детей старшего возраста требует назначения, наряду с высокими дозами наркотиков, небольших количеств ингаляционных анестетиков. Малые дозы фентанила (2— 5 мкг/кг) облегчают механическую вентиляцию и снижают общую эластичность легких у бодрствующего ребенка, в то время как повышенные дозы наркотиков усиливают ригидность стенок грудной клетки у взрослых и новорожденных [225]. Миорелаксанты следует вводить одновременно с быстрой иифузией повышенных доз синтетических наркотиков.
