Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Анестезия при врожденных заболеваниях сердца (33
і ¦>—!>>Д^,Д/чД/чД/^1І/чДаД/^
'ж...................................
мм рт.ст.
Рис. 18.14. улучшение гемодинамики после установления синусового ритма вслед за прекращением подачи галотана у ребенка 2 лет после восстановительной операции по поведу тетрады Фалло. Добавление или удаление галотаие из вдыхаемой газовой смеси приводило либо к узловому ритму, либо к спонтанному возобновлению синусового ритма при отмена галотана. (Из Hickey PR, Wesset DL: Anesthesia for treatment of congenital heart disease. In Kaplan JA [ed]: Cardiac Anesthesia. Orlando, FI, Grune & Stratton. 1987, с разрешения.)
Отрицательное ииотропное действие галотана иногда может принести пользу больным с динамической обструкцией оттока нз правого желудочка (например, при тетраде Фалло). В условиях повышенного шунтирования справа налево вызванная анестетиком релаксация мышц верхнего отдела грудной клетки способствует антеградно-му току крови и повышению кислородного насыщения.
Галотан, хотя и является дешевым ингаляционным анестетиком, имеет меньше показаний для продолжительного использования у детей с кардиальной патологией из-за неблагоприятного влияния иа миокард. Изофлуран в гораздо меньшей степени подавляет функцию сердечной мышцы, обладает меньшей растворимостью, способствующей более быстрому его поглощению и выведению, ие изменяет внутри-сердечную проводимость и в значительно меньшей степени, чем галотан, сенсибилизирует миокард к действию катехоламинов. Однако изофлуран был бы не лучшим выбором для введения в наркоз детей с цианозом и со сниженными кислородными резервами нэ-за нередкого ухудшения проходимости дыхательных путей прн его использовании [ 190\. С другой стороны, изофлуран вполне пригоден для поддержания наркоза во время операций иа сердце и при КПШ. Его можно использовать в качестве единственного анестетика у больных, которым
планируется экстубация сразу же после окончания операции. Способность изофлурана расширять периферические сосуды делает его полезным дополнительным средством прн анестезии высокими дозамн опиоидов, особенно у больных с повышенным артериальным давлением. Во вреыя операций КПШ 0,5—1,0 % изофлуран можно добавлять к потоку свежего газа в контуре, добиваясь желаемой гемодниамической реакции.
Севофлураи стал широко применяться у детей при введении в иаркоз. Он может без опасений использоваться у большинства больных с врожденной патологией сердца и стабильным гемоди-намнческнм статусом. Слабая растворимость препарата способствует быстрому наступлению действия и быстрому выведению из иаркоза. Севофлураи, подобно изофлурану, в гораздо меньшей степени, чем галотан, подавляет функцию миокарда и провоцирует аритмию у детей (198— 2001. Одиако высокая стоимость н кратковременность действия делают севофлураи малопригодным для продолжительного использования и поддержания наркоза.
Десфлуран — наименее растворимый и наименее метаболизируемый из ингаляционных анестетиков. Он обладает раздражающим действием и поэтому непригоден для введения в иаркоз, ио с успехом используется для его поддержания, поскольку позволяет быстро вывести из
634 Анестезия в педиатрии
анестезии. Препарат весьма дорог и требует специального оборудования в связи с низкой температурой и высоким давлением, создающимся прн испарении (664 мм рт.ст.). Гемодинамиче-ское и физиологическое действие десфлурана такое же, как и у изофлураиа, но оно выявляется прн более высокой концентрации (более
6 %). Десфлуран может спровоцировать тахикардию и гипертензию благодаря его стимулирующему влиянию на симпатическую нервную систему. В целом показания для использования десфлурана при операциях на сердце невелики. Однако он может оказаться полезным средством поддержания наркоза при внекарднальных операциях [201].
Закись азота
Пряменение закиси азота у детей с ВПС и шунтированием встречает возражения нз-за потенциальной возможности повысить эффект от воздушной эмболии н возрастания ЛСС. Закись азота увеличивает размеры воздушных пузырьков, попавших в общий кровоток, но н без этого потенцирует воздействие других анестетиков на циркуляцию [202]. Однако никто не подтвердил, что это может стаггь клинической проблемой у больных с ВПС.
Закись азота снижает величину сердечного выброса, общее артериальное давление и частоту сердечных сокращений у взрослых, а также повышает ЛСС, особенно если уже имелась тенденция к его возрастанию [203, 205\. Последний фактор может оказать самое неблагоприятное воздействие на детей с шунтированием справа налево, с легочной гипертензией и снижением легочного кровотока. Однако, по наблюдениям Hickey и соавт., никакого повышения давления в легочной артерии или ЛСС не происходит при назначении детям 50 % закиси азота [20€\. В подобных случаях отмечается незначительное уменьшение сердечного выброса, артериального давления и частоты сердечных сокращений. Более того, ингаляции 70 % закнеи азота с галотаном прн вводном наркозе не снижают насыщения артериальной кровн кислородом у циаиотичных детей. Это отвергает предположение о снижении легочного кровотока и значительном повышении ЛСС под воздействием закиси азота [186, 187[. Правда, перед закисью азота больные дышали 100 % кислородом, но эти изменения F|0, не могли оказывать существенного влияния на показатели окенгенацни артериальной крови у детей с цианозом (см. рнс. 18.11) [207]. Однако десатурацня артериальной крови, связан иал с легочной патологией, служит противопоказанием к использованию закиси азота.
