Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
(л/мин/и ) Справа ^ налево ш
Рис. 18.12. Катетеризация сердца (показатели у нормального ребенка). Цифры в камерах соответствуют проценту сатурации кислородом, а в скобках — содержанию кислорода. Давление в камерах указано в кругах. Проба на проходимость овального отверстия проведена. (Из Nadas AS. Fyter ОС: Pediatric Cardiology. Philadelphia. WB Saunders Company, 1972. с разрешения.)
ние. Последующее увеличение сагураини на 5 % и более свидетельствует о шунтировании слева направо \ 148\. Это может происходить в правом предсердии при ДМПП, в правом желудочке — у больных с ДМЖП или в легочной артерии — при незарашении артериального протока. Величина шунтирования слева направо рассчитывается по уравнению Фи ка. Потребление кислорода у пациента измеряют (предположительные цифры ненадежны) по величинам сатурации, но последующие подсчеты потока н сопротивления могут быть ошибочными. Часто пользуются соотношением Q/Oi. (поток крови в легких/поток крови в большом круге), но он может быть заменен показателями насыщения кровн кислородом.
Полное насыщение крови в аорте кислородом
624 Анестезия в педиатрии
позволяет исключить сколько-нибудь существенное шунтирование справа налево. При его наличии содержание кислорода в аортальной крови будет снижено. Кровь для исследования следует получать также из легочной вены, левого предсердия и левого желудочка. Сравнение степени сатурации кислородом каждой из этих проб укажет на участок, где происходит смешиваиие. Снижение уровня кислорода уже в венозной крови говорит о легочной патологии (пневмония, ателектаз или иные нарушения). Внутрилегочиое шунтирование также может существенно повлиять иа план проведения наркоза и послеоперационную потребность больного в вентиляции.
При шунтировании слева направо и повышении J1CC часто бывает необходимо повторно определять давление и сатурацию при дыхании 100 % кислородом. Это позволяет оценить реакцию легочных сосудов на гипоксию и величину вентиля циоиио-перфузиоиных нарушений. Если при дыхании 100 % кислородом возрастает кровоток в легких и резко увеличивается соотношение Q„/Q0 (из-за падения JICC), то это указывает иа обратимость легочной вазокоистрикции, вызванной гипоксией. Сохранение высокого J1CC при незначительном шунтировании слева направо (даже при большом шунтируюшем отверстии) может свидетельствовать о серьезном поражении сосудов легких с необратимой их обструкцией. У таких детей хирургическое вмешательство противопоказано, особенно в возрасте старше 1 года [14%
Во время катетеризации сердца его анатомические аномалии можио установить с помошью ангиографии. Особые положения и установки позволяют получить специфическую информацию
о локализации и протяженности врожденных дефектов [150, 151). Функцию жедудочков можио оценить ие только физиологически (по измерениям давления), ио и рентгенологически. Определение размеров полостей сердца дает ценную информацию об их способности поддерживать циркуляцию у детей с гипоплазией желудочков.
Метод ядерного магнитного резонанса и ангиография
Значительное расширение диагностических возможностей дала разработка сочетанной методики ядерного магнитного резонанса и ангиографии (ЯМР/А) применительно к электрокардиографии (ЭКГ)- Наглядно отображается динамика смешений дефектов и структур сердца, визуализируется поток крови на протяжении всего сердечного цикла. Помимо четкого трехмерного анатомического отображения, пражде всего легочных вен и грудной аорты, метод магнитной резонансной ангиографии (МРА) позволяет дать качественную
оценку функции клапанов и желудочков сердца, а также количественно охарактеризовать поток, объем желудочков, массу и фракцию выброса 1152, 153]. Ферромагнитные материалы, имплантированные вблизи сердца, служат причиной появления артефактов. Одиако проволока, сшивающая грудину, и скрепки на сосудах ие служат серьезной помехой, поэтому метод МРА может проводиться и у пациентов, перенесших операции на сердце. Применение метода ЯМР/А противопоказано у больных с имплантированным водителем ритма, с недавно введенными внутри-сосудистыми или виутрисердечными трансплантатами или с клипсами на аневризмах, особенно если эти предметы подвергаются непосредственному действию магнитного поля.
Большинство детей нуждаются в проведении седации во время исследования методом ЯМР/А, так так их помешают в закрытую камеру аппарата для ЯМР, и они пугаются производимого им шума. Получение качественного трехмерного отображения требует задержки дыхания, поэтому новорожденным, младенцам и детям младшего возраста во время исследования необходим наркоз. Обстановка в кабинете для проведения ЯМР создает немалые трудности для обеспечения наркоза и соответствующего мониторинга. Анапо* гичная ситуация создается и в кабинетах для проведения катетеризации центральных сосудов (см. гл. 28).
Оценка статуса пациента и преобладающих функциональных нарушений
Врожденная патология сердца часто бывает очень сложной и с трудом поддается характеристике и классификации. Поэтому прежде чем выработать тактику ведения пациента при конкретном анатомическом дефекте, необходимо определить обший физиологический подход. Для этого необходимо ответить иа следующие вопросы:
