Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 529

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 523 524 525 526 527 528 < 529 > 530 531 532 533 534 535 .. 1012 >> Следующая

$20 Анестезия в педиатрии
Соотношение АЛВ>арт
Ноюродамм* 2 гея* Варослые
Нормальное развитие
(25:1)
ДМЖП 2 года (высокое д—пение, высокое солротаеленм)
Рис. 18.10. Развитие изменений в ветвях легочной артерии у нормального младенца и при ДМЖП со значительным шунтированием слева направо. Альвеолярно-артериальное соотношение (АЛВ/арт) с возрастом снижается из-за большого разветвления и дистального прорастания артерий, увеличения их просвета и истончения мышечного слоя. Легочная гипертензия и повышенный кровоток из-за шунтирования слева направо у больных со значительным ДМЖП вызывает об* структивные изменения в легочных сосудах. Это проявляется снижением числа легочных артерий (АЛВ/арт — 25:1), сужением просвета сосудов, утолщением мышечного слоя и его далее дистальным распространением Буквы указывают на аргериолы от уровня терминальной бронхиолы (ТБ) до альвеолярной стенки (АС). РБ — респираторный бронх; АХ — альвеолярный ход. (Из Rabinovitch MB, Hawroth SG, Castaneda AR: Lung biopsy in congenital heart disease: a morphometric approach to pulmonary vascular disease. Circulation 56: 1107, 1978, с разрешения.)
вотока и обструктивные изменения в других участках [28]. Это особенно касается аномалий вроде тетрады Фалло и атрезии легочной артерии, коррекция которых должна проводиться на раннем этапе жизни.
Артериальная десатурация
Снижение содержания кислорода в артериальной крови у больных с ВПС часто возникает в результате шунтирования части венозной крови в артериальное русло, а ие через легкие. Если к тому же имеется поражение легочной паренхимы, то адекватная окенгенация достигается с еше большим трудом. Подобная десатурация артериальной крови из-за шунтирования может возникать при величинах кровотока в легких больше, равных или ыеньше, чем в обшем кровотоке. Влияние нарушений легочного кровотока на артериальную оксигенацию отражено в табл. 18.6. Важно учитывать, что Flo, свыше 0,2] повышает насышение крови кислородом при незначительном шунтировании, но очень мало влияет на сатурацию прн большом шунтировании справа налево (рис. 18.11). Прн этом предполагается нормальное состояние легочной паренхнмы и возможность полного насыщения венозной крови кислородом.
У больных тяжелой гипоксемней могут происходить ыногие труднообъяснимые адаптационные процессы, направленные на улучшение транспорта и усвоения кислорода. Это полнците-мия, увеличение концентрации 2,3-днфосфогли-церата (2,3-ДФГ), расширение сосудов н повышение объема кровн, неоваскуляризацня, гипервентиляция с хроническим респираторным алкалозом [134\. Эти и другие ыалонзученные приспособительные процессы поддерживают утилизацию кислорода митохондриями на близком к норме уровне в состоянии покоя, ие увеличивая
Легочные артерии при обструктивно й патологии сосудов легких становятся меиее разветвленными и приобретают более широкий мышечный слой. Это еше более усиливает их реакцию на операционные раздражения и стрессы, приводящие к значительному повышению ЛСС. Под воздействием этих факторов может происходить резкое усиление шунтирования справа налево. Устранение этого реактивного компонента ЛСС без снижения ОСС может иметь решаюшее значение прн ведении наркоза.
Снижение кровотока в легких во время развития ребенка может вызывать раиние и тяжелые аномалии в системе легочной артерии, прежде всего гипоплазию в участках ослабленного кро-
I таблица 1в.в I
ВЛИЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО ШУНТИРОВАНИЯ И ЛЕГОЧНОГО КРОВОТОКА НА ОКСИГЕНАЦИЮ
Легочный Слева на Слева напра Справо на
кровоток право, толь во н справа лево, толь
<5> ко шунтиро налево (сме ко шумтнро-
вание шанный) ванне
1<$ Нормоксемия Гипоксемия’ Гипоксемия
--- Гипоксемия (тяжелая)
--- Гипоксемия
(тяжелая)
Обозначения: Q, — легочный кровоток, 0в — обший кровоток, — не имеет места.
“Нормоксемия при QJQ„ > 7—10.
Анестезия прн врожденных заболеваниях сердца 621
Шунт
раОг ^ ) справа—налево
О 0.2 0.4 0.6 0,в 1,0
Рис. 18.11. Графичесхое отражение соотношений между вдыхаемой Fio, и артериальной Г-с, при разной степени шунтирования справа налево. Предполагаются нормальные величины pH. Р.СО,. легочной венозной сатурации и смешанной ва-ноэной сатурации (Адаптировано иа Lawler PGP, Nunn JF: A reassessment of the validity of the isoshunt graph. Br J Anaesth 56:1325,1984. с разрешения.)
циента в пред- и послеоперационном периоде приобретает решающее значение [ 138]. Полиии-темия ассоциируется также с труднообъяснимыми коагулопатиями, которые проходят, так же как и повышенный риск тромбозов, после снижения гематокрита [ 139]. Подобные коагулопа-гии частично обусловлены снижением показателей фибриногена н тромбоцитов, коррелирующим со степенью гипоксемин у детей более старшего возраста [140—142]. Опасность серьезной кровопотери при операции у таких больных требует достаточных запасов крови и кровезаменителей. Учитывая эти моменты, всем больным с гематокритом более 70 % в предоперационном периоде следует проводить эритроцитоферез.
Предыдущая << 1 .. 523 524 525 526 527 528 < 529 > 530 531 532 533 534 535 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed