Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 526

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 520 521 522 523 524 525 < 526 > 527 528 529 530 531 532 .. 1012 >> Следующая

Сторона легочного кровотока
ж ЛЕГОЧНЫЙ t КРОВОТОК
ОСС *¦ Сопротивление на выходе
величина отверстип
> Сопротивление Сопротивление
потоку потоку
'ЛСС
ОБСТРУКЦИЯ В МАЛОМ КРУГЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ОСС «Сопротивление ЛСС ¦ Обструкций = Сопротивление
потоку на выходе потоку
Рис. 18.8. Детерминанты комплексного шунтирования при обструкции легочного или общего оттока. Размеры отверстия лимитируют величину шунтирования. Сопротивление потоку балансируется обструкцией на выходе и легочным сосудистым сопротивлением (ЛСС) или общим сосудистым сопротивлением (ОСС). Увеличение обструкции на выходе повышает шунтирование в противоположную сторону и уменьшает кровоток в соответствующей сосудистой сети. (Из Hickey PR, VNfessel DL: Anesthesia fee treatment of congenital heart disease. In Kaplan JA [ed): Cardiac Anesthesia. Orlando, FL, Grune & Stratton, 1987, с разрешения.)
616 Анестезия в педиатрии
I ТАБЛИЦА 18.4 |
КОМПЛЕКСНЫЕ ШУНТЫ (ШУНТ И ОБСТРУКЦИЯ)
Частичная обструкция Полная обструкция
оттока оттока
Величина и направление шун- Величина и направление тировании в основном опре- шунтирования определены делаются обструкцией обструкцией
Шунтирование в меньшей Весь отток идет через шунт степени зависит от ЛСС/ОСС
Величина отверстия и степень Градиент давления опреде-обструкции определяют гра- ляется величиной отвер-диент давления стия
Примеры-, тетрада Фалло, Примеры: атрезия трех-ДМЖП и стеноз легочной ар- створчатого клапана; атре-терии. ДМЖП и коарктаиия зия митрального клапана;
атрезия легочной артерии; атрезия аорты
Обозначения: ЛСС — легочное сосудистое сопротивление; ОСС — общее сосудистое сопротивление.
мические изменения степени обструкции в разных участках малого круга кровообращения могут увеличивать или уменьшать величину шунтирования справа налево, соответственно увеличивая или уменьшая цианоз. Шунтирование справа налево в исходном состоянии, т. е. при минимальной степени динамической обструкции, определяется именно фиксированным пульмональным стенозом. Подобные расчеты предполагают постоянство ОСС н сердечного выброса. Большие изменения ОСС, естественно, повлияют иа шунтирование и изменят баланс с противоположной стороной (см. рис. 18.6). Характеристика и примеры комплексного шунтирования приведены в табл. 18.4.
Полная обструкция и шунтирование
Когда обструкция центрального оттока крови становится полной, как, например, при атрезии трехстворчатого клапана, атрезии легочной артерии или атрезии аортм, то шунтирование через коммуникационное отверстие становится обязательным и полным. Подобному типу шунтирования доіжно сопутствовать и другое противоположно направле иное шунтирован ие, которое обеспечивает кровоток на стороне обструкции. Таким сопутствующим шунтом обычно становится открытый артериальный проток, обеспечивающий легочный кровоток прн атрезии устья легочной артерии или обший кровоток при атрезии устья аорты. Величина этого последующего шунтирования определяется как соотношением ЛСС/ОСС, так и рестриктивным характером центрального шунта.
Воздействие на легочное и общее сопротивление
Воздействие на соотношение J1CC/OCC позволяет в некоторой степени контролировать шунтирование в зависимости от конкретных патофизиологических особенностей. Наиболее важное значение приобретает J1CC в связи с частотой нарушения легочного кровотока и правосторонних дефектов прн ВПС. Обычно ЛСС снижают для улучшения легочного кровотока и облегчения работы правого сердца. Однако при некоторой патологии легочный кровоток может быть избыточным за счет снижения общего кровотока, что делает необходимым повышать ЛСС. При большинстве хирургических мероприятий величина ЛСС возрастает. Это обычное явление, так как при ВПС имеет место увеличение реактивности и сопротивления в аномальных легочных сосудах. Хирургические вмешательства приводят к симпатической стимуляции, изменению легочных объемов из-за развития ателектазов (сдавление хирургом, накопление плевральной и перитонеальной жидкости, сдавление живота), альвеолярной гипоксии и гиповентиляции. Вентиляция приобретает особое значение, поскольку оиа является орудием в руках анестезиолога и может оказаться решающей в воздействии иа ЛСС, изменяя давление в дыхательных путях, легочные объемы, влияя на Рас0]> pH и F)0i, а также иа другое менее известные факторы.
Вентиляционный контроль ЛСС
Влияние на ЛСС можно оказывать вне зависимости от изменений ОСС, нсиользуя различные возможности вентиляции (табл. 18.5). В то же время фармакологический контроль ЛСС был весьма затруднен из-за отсутствия препаратов, направленно расширяющих сосуды легких (кроме недавно появившейся окиси азота, описанной ранее). Даже при селективной инфузии в легочную циркуляцию быстро разрушающихся
Предыдущая << 1 .. 520 521 522 523 524 525 < 526 > 527 528 529 530 531 532 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed