Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
лсс/осс
Малая необходимость в контроле
Примеры: малые
дмжп, дмпп, ОАП, шунт Блело-ка
Малый градиент давления Направление и величина более зависимы от ЛСС/ОСС Большая необходимость в контроле Примеры: большие ДМЖП и ДМПП, большой шунт Ва-терсона
Заметный градиент отсутствует Двухнаправленное шунтирование
Величина 0я/0о Целиком зависит от ЛСС/ОСС
Примеры: единый желудочек, артериальный ствол, ел ИНОС предсердие
Обозначения: ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки. ДМПП — дефект межпредсердной перегородки, ОАП — открытый артериальный проток, ЛСС — легочное сосудистое сопротивление, ОСС — обшее сосудистое сопротивление; Q, — легочный кровоток, Q0 — обший кровоток.
614 Анестезия в педиатрии
А. БАЛАНСИРОВАННЫЙ
Камера или большой сосуд
Общий кровоток Д Легочный кровоток
<—я—>
“N/ww
¦41--------Г-/—
ЛМЛЛ. V\
/ 1. Размеры отверстия
W//S/77.
^ллллл
\
ОСС-« сопротивление потоку
I
Сопротивление
потоку
2. Балансирование между:
Ж
лее
т
Б. ПОВЫШЕНИЕ ОСС
В. ПОВЫШЕНИЕ J1CC
Легочный
кровоток
Рис. 18.5. Детерминанты величины и направления простого центрального шунтирования. А. Балансированное ЛСС/ОСС Б. Усиление легочного кровотока при повышении ОСС. В. Усиление общего кровотока при повышении ЛСС. 1. размеры шунтирующего отверстия остаются постоянными, что служит важным условием, определяющим величину шунтирования и градиент давления в шунте. 2. Баланс легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) и общего сосудистого сопротивления (ОСС) остается динамичным, определяя направление и величину шунтирования через отверстие постоянного размера. (Из Hickey PR. VUessel Dl: Anesthesia for treatment of congenital heart diseaве In Kaplan JA [ed]: Cardiac Anesthesia. Orlando, FL, Grune & Stratton, 1967, с разрешения.)
судистому сопротивлению (ЛСС) в малом круге (справа) или сопротивлению сосудов в общем (большом) круге кровообращения (общее сосудистое сопротивление — ОСС) (слева) (рис. I8.5). Влияние размеров шунта и сосудистого сопротивления при простых шунтах отражено в табл. I8.3. Направление и величина шунтирования в основном зависят от соотношения сопротивления каждому нз указанных потоков — ЛСС/ОСС (т. е. от соотношения сопротивлений в легочном и общем круге кровообращения), и эта зависимость возрастает по мере увеличения розмеров шунта (до величины аортального отверстия или больше него) | Ю8\.
Когда это отверстие достигает достаточно больших размеров, обе полости сердца начинают функционировать фактически как одна, а
смешивание кровн в ней становится полным. При полном смешивании и отсутствии затруднений оттоку количество кровн, циркулирующей в легочном и общем круге кровообращения, будет определяться только соотношением ЛСС/ОСС. Обычно ЛСС гораздо ниже ОСС (всего 5 % от ОСС у детей старшего возраста и взрослых). Поэтому в данных условиях легочный кровоток резко усилится даже у новорожденных.
Некоторые нз факторов, влияющих на соотношение ЛСС/ОСС, относительно постоянны, но другие весьма вариабельны и динамичны. Простое шунтирование может изменяться во время операции, оно представляет собой фактор динамических сдвигов. Этим можно воспользоваться для регулирования соотношения сосудистых со-
Анестезия при врожденных заболеваниях сердца 615
противленнй. Возможности для этого определяются размерами коммуникационного отверстия и доступностью для манипулирования, а нмеиио чем больше шунтирующее отверстие и доступнее, тем в большей степени простые шунты удобны для управления.
Шунтирование при комплексных поражениях
Шунтирование, сочетающееся с жестким препятствием оттоку крови от желудочков, называют комплексным (рис. 18.6). Препятствие может локализоваться иа клапанах, над или под ними, либо же в крупных сосудах, например в легочной артерии или аорте. Постоянное препятствие, создаваемое обструкцией, дополнительно увеличивает сопротивление кровотоку, зависящее от тонуса периферических сосудов. Из-за
этого возрастает шунтирование нз одной половины сердца в противоположную. По мере увеличения обструкции величина шунтирования будет во все большей степени определяться ею. Поэтому только часть комплексного шунтирования зависит от сопротивления в дистальных отделах легочного или общего кровотока и по мере усиления фиксированного сопротивления иа выходе будет уменьшаться влияние соотношения ЛСС/ОСС на величину шунтирования через коммуникационное отверстие. Это наиболее наглядно проявляется в отношении ЛСС, которое обычно гораздо ниже сопротивления, создаваемого обструкцией. Например, при тетраде Фалл о с тяжелым легочным стенозом шунтирование справа налево через ДМЖП определяется сужеинеы устья легочной артерии и лишь во вторую очередь — ЛСС, скорее всего динамичной иифундибулярной обструкцией. Дииа-
ОБСТРУКЦИЯ В БОЛЬШОМ КРУГЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ. Камера или большой сосуд
а ОБЩИЙ
Ў кровоток
Сторона общего кровотока
