Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Все перечисленные обстоятельства не должны препятствовать вмешательствам у новорожденных, онн только диктуют необходимость особой длительности прн заботе о таких детях н учета их физиологических особенностей прн выработке плана лечения. Таким образом, выхаживание новорожденных требует постоянного мониторинга с гораздо большим, чем обычно, числом параметров и более быстрого их анализа дня соответствующего и своевременного вмешательства [84\.
Высокая лабильность новорожденных по сравнению с детьми более старшего возраста сочетается с их меньшей чувствительностью к метаболическим или ишемическим повреждениям. Действительно, новорожденные могут обладать по-вмшеинымн способностями преодолевать неко-торме формы стресса. Повышенная устойчивость к гипоксии после рождения характерна для многих видов животного мнра [95], а пластичность нервной системы в этом периоде общеизвестна. Обструктивиые поражения левого сердца у новорожденных часто проявляются глубоким метаболическим ацидозом, но могут быть успешно устранены и, как правило, без нарушения функции органов н видимых остаточных изменений. Пластичность н мобильность сосудистых структур новорожденных облегчают технические аспекты хирургических вмешательств. Репаративиые операции у них обеспечивают наилучшне преимущества нормального постнатального развития, формирования и роста жизненно важных органов, в том числе миокарда, легочной паренхимы, коронарных и легочных сосудов. Восстановительные операции могут избавить от необратимых вторичных изменений органов, возникающих у не-опернрованных детей или после паллиативных вмешательств. Накапливается все больше данных о преимущественном развитии легочной гипертензии в послеоперационном периоде у младенцев, в течение недель или месяцев живших с повышенным давлением и кровотоком в малом круге [13, 30\. Это особенно ясно в отношении таких ВПС, как обший артериальный ствол, пол-нмй дефект атриовентрикулярного канала н транспозиция крупных сосудов с дефектом меж-
желудочковой перегородки. Наконец, раннее восстановление позволит уменьшить илн устранить познавательные и психомоторные аномалии, возникающие из-за многомесячной гипоксии.
Технические аспекты проведения КПШ у новорожденных представляются пугающими. Тем ие меиее современные достижения хирургии позволяют рутинно проводить коррекцию сложной кардиальной патологии у новорожденных с массой тела менее 2000 г. По нашему опыту, ни гестационный возраст, нн размеры пациента не исключают эффективной коррекции таких аномалий, как тетрада Фалло, артериальный ствол н транспозиция крупных сосудов. Выживаемость после таких точно выполненных операций достигает 90 % даже у новорожденных с массой тела менее 2000 г. [96, 97].
Гемодмнамические реакции на периопереционные боль и стресс
Новорожденные илн младенцы могут реагировать на стрессовые воздействия значительными метаболическими и гормональными сдвигами. Новорожденные даже без сердечно-сосудистой патологин реагируют на стресс при интубации в состоянии бодрствования брадикардией, гипоксией, лабильностью кровяного давления и повышением внутричерепного давления. Точно так же младенцы с кардиальными поражениями реагируют иа перноперационные стрессовые воздействия нарушениями гемодинамики и изменениями уровня стрессовых гормонов [98, 99\. Поэтому мы не рекомендуем подобный метод интубации у таких пациентов, если для этого нет прямых показаний. Пациенты с ЗСН в послеоперационном периоде особенно чувствительны к стрессовым воздействиям. Резервы их органных систем крайне истощены, а компенсаторные механизмы недостаточны для адекватного ответа. Продленная анестезия в непосредственном послеоперационном периоде может ослабить гемодинамические нарушения и неблагоприятные гормональные сдвиги, улучшив тем самым исходы операции и не удлиняя послеоперационный уход.
Мнокард младенца, испытавший прн подобных операциях действие глубокой гипотермии илн ишемии, может оказаться не в состоянии усилить ударный объем в периоды брадикарлии илн же поддерживать сердечный выброс піні остром повышении постнагрузки вслед за реконструкцией. Это особенно верно, если возможности миокарда ограничены в результате вентрнкулото-мии, оказавшейся необходимой по ходу реконструктивной операции, как это чаше всего и бывает прн разных формах ВПС.
Проведение КПШ у новорожденных н мла-
910 Анестезия в педиатрии
денцев может сопровождаться впечатляющим повышением уровня стрессовых гормонов [93, 100\. Болевые и стрессовые стимулы вызывают у мла-делиев со здоровым сердцем п нормальными кардиоваскулярными резервами тахикардию, гипертензию и транзнториое возрастание уровня кислорода в крови [98, 101], Однако у младенцев с кардиальной патологией тахикардия, развивающаяся в послеоперационном периоде, может трансформироваться в тахиаритмию с нарушениями гемодинамики, а гипертензия может стать угрожающей и непереносимой для желудочков сердца. Гипоксия становится тяжелой и продолжительной у детей с цианотическими поражениями сердца, а также при наклонности к шунтированию справа налево во время возбуждения. Это приводит к повышению внутрпгрудного давлення н постнагрузкн правого желудочка.
