Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Проведение анестезии
Степень выраженности легочных нарушений и соответственно потребность в кислороде и вентиляции с положительным давлениеы должны учитываться анестезиологом на протяжении всего периоперациоииого периода. Дополнительное введение кислорода бывает необходимо всем детям с БЛД, особенно во время сна. Это снижает вторичные поражения легочных сосудов, возникающие из-за интермиттирующей гипоксии. Умеренные или тяжелые формы БЛД часто сопровождаются ретенцией С02» способствующей развитию метаболического алкалоза, гипохлоре -мии и гипокалиемии. Назначение петлевых диуретиков еще более усиливает эти электролитные сдвиги.
Развитие легочного сердца и гипертензии в малом круге можно предположить на основании следующих симптомов: акцент II тона иа легочной артерии, увеличение печени, гипертрофия правого желудочка, увеличение правого предсердия и отклонение оси сердца вправо по даииым ЭКГ. Эхокардиография помогает уточнить увеличение размеров правой половины сердца. Назначение дигиталиса и диуретиков в предоперационном периоде способно улучшить состояние таких больных.
Предоперационное обследование предусмат-
ривает контроль состояния и других систем, страдающих в связи с нарушениями функции легких и сердца. Повышенная толерантность к опиоидам и бензодиазепину развивается у детей, находящихся иа длительной механической вентиляции и получающих опиоиды с целью седа-ции. Фармакокинетика анестезирующих препаратов у таких детей может серьезно нарушаться из-за нх замедленного развития и хронических нарушений питания с вторичной гипопротение-мией (см. гл. 3). Печеночный клиренс анестетиков может нарушаться также в связи с декомпенсацией легочного сердца и застоем кровотока в печени. Длительное назначение диуретиков способно усилить вымывание кальция, привести к иефрокальцинозу и нарушению функции почек. Продолжительное лечение кортикостероидами необходимо учитывать как возможную предпосылку к развитию в периоперационном периоде надпочечниковой недостаточности, когда могут понадобиться фармакологические "стрессовые” дозы кортикостероидов. Серьезному рнску подвержены дети с анамнестическими указаиияын иа внутривентрикулярную геморрагию. Наконец, хорошо известна повышенная опасность апиоэ у недоношенных (см. гл. 15). Это обстоятельство должно особо учитываться при решении вопроса
об операциях в амбулаторных условиях у детей с меиее тяжелыми формами БЛД 1351—354\.
Ведение детей с БЛД во время операции цели-коы зависит от тяжести основного легочного поражения и особенностей хирургического вмешательства. Пограничные показатели функции правого желудочка н плохая переносимость гипергидратации имеют место у многих детей с БЛД. Поэтому количество иифузируеыых растворов и натриевая нагрузка подлежат особому контролю. Вентиляция с положительным давлением способна ухудшить соотношение между легочной вентиляцией и перфузией. Это происходит из-за преимущественной вентиляции эмфизематозио измененных сегментов легких за счет исключения физиологически нормальных нх отделов. Манипуляции в трахее, проводимые при недостаточной анестезии, могут спровоцировать броихоспазм и увеличить отделение бронхиального секрета.
Некоторые клиники отдают особое предпочтение методам региоиариой анестезии, предпочитая ее наркозу и обосновывая это снижением частоты послеоперационного апиоэ \354—358\. Опубликованные к настоящему времени материалы по спииальиой анестезии у таких пациентов весьма ограничены и ие позволяют судить о снижении частоты апноэ в послеоперационном периоде. Однако чисто интуитивно можно ожидать, что хорошо проведенная регионарная анестезия в состоянии избавить больных от многих
сердечных и легочных осложнений, сопровождающих наркоз. Приходится также учитывать, что при регионарной аиестезии отсутствует достаточно надежный контроль за состоянием и проходимостью дыхательных путей. Кроме того, при спинальной анестезии невозможно точно дозировать степень обезболивания. Пока отсутствуют результаты контролируемых исследований, выполненных с учетом рандомизации, решение вопроса о преимушествах и опасностях каждого нз этих методов должно основываться на индивидуальных особенностях конкретного пациента.
1. Well U, Boyden EA: The development of bronchopulmonary segments in human embryos of horizous XVII to XIX. Am J Anal 95:153, 1954
2. Bucher U, Reid L: Development of the intrasegmental bronchial tree: the pattern of bra tic h mg and development of cartilage at various stages of intrauterine life. Thorax 16:207, 1961
3. Loosli CG, Potter EL: Pre- and post-natal development of the respiratory portion of the human lung. Am Rev Respir Dis 80:5, 1959
4. Campiche M: Les inclusions la me I la ires des cellules alve-olaires, dans le poumon duraton: relations entre 1’ul-trastructure et la fixation. J Ultrastruct Res 3:302, I960
5. Davies GM, Reid L: Growth of the alveoli and pulmonary arteries in childhood. Thorax 25:669, 1970
6. Hislop AA, Wiggles worth JS, Desai R: Alveolar development in the human fetus and infant. Early Hum Dev 13:1,
