Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 496

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 490 491 492 493 494 495 < 496 > 497 498 499 500 501 502 .. 1012 >> Следующая

Пере раздутие легких снижает их растяжимость (рис. 17.25) 1289\. Это обстоятельство наряду с повышением сопротивления в дыхательных путях вызывает повышение работы дыхания и участие в нем вспомогательных мышц. Перераздутие альвеол приводит к сдавливанию альвеолярних сосудов, а также к увеличению доли мертвого пространства в них (Vo/VT) [288\. В результате всех этих сдвигов увеличивается минутная вентиляция, благодаря чему поддерживается нормо-
Анестезия при торакальных операциях 583
Внутриплевралыюе давление (см водст.)
Рис. 17.25. Кривая отражает изменения объема (Луо/) при иэ> менениях внутри плеврального давления <ДР) В нормальных условиях (АВ) при дР4смвод.ст. и пике давления вдыхательных путях 7 см вод ст. создается объем, равный 500 мл. У больного астмой ребенка с лерераздутыми легкими (СО) АР равно 8 см водст., а лих давления должен быть 22 см вод .ст., чтобы создать тот же дыхательный объем. (Из Kingston HGG, hfcrshman СА: Perioperative management of the patient with asthma. Anesth Analg 63:844,1984, с разрешения.)
ка пн ия. Дыхательная недостаточность наступает тогда, когда повышенная работа дыхания уже не обеспечивает необходимой минутной вентиляции.
Гипоксия остается типичным спутником астмы. Она возникает в результате нарушения вен-тиляцнонно-перфузнонного соотношения (V/Q), а также шунтирования крови через участки легких, не вентилируемые из-за скопившегося в просвете бронхов секрета. Соответственно потребность в кислороде возрастает, а поступление его в ткани снижается.
Обследование перед операцией
Общеизвестно, что осложнения и смертность прн операциях у больных астмой заметно выше, чем у других пациентов \290\. Предоперационное обследование часто приобретает решающее значение в предвидении реакций таких больных на наркоз н в выборе тактики терапии при развитии бронхоспастических состояний.
Анамнез
Полноценно собранный анамнез включает вопросы, касающиеся следующего:
1. Проводимое в настоящее время лечение, включая прием бронхолнтиков и стероидов.
2. Предшествующие реакции на наркоз.
3. Недавние респираторные инфекции, включая эпизоды "простуды”. В идеале от последнего такого заболевания, сопровождавшегося бронхоспазмом, должно пройти 4—6 иед, чтобы уменьшить вероятность обострения. Это не всегда возможно, и необходима маневренность в подходе.
4. Частота госпитализаций или реанимаций за последний год.
5. Собственная оценка пациентом его сегодняшнего состояния по сравнению с обычным и благополучным уровнем.
Фиэикальное обследование
Подход к пациенту часто определяется степенью выраженности бронхоспазма (возбуждение, респираторный дистресс, сонливость). Во время бронхоспазма частота дыханий повышена, а выдох удлинен. Хрипы при аускультации легких слышны преимущественно в фазе выдоха. Отсутствие хрипов у больного в состоянии респираторного дистресса является зловещим симптомом, отражающим слабое поступление воздуха в легкие. Прн тяжелом бронхоспазме грудная клетка больного перераздута, отмечаются цианоз, втя-жение межреберий и участие вспомогательных мышц в дыхательных движениях. Парадоксальный пульс с перепадом давления более 20 мм рт. ст. наблюдается весьма часто, ио может и отсутствовать даже у пациентов с объемом форсированного выдоха (ОФВ) менее I л [29/). Фнзикальное обследование предусматривает также поиск начальных полипов, обнаружение которых исключает интубацию через иос.
Исследование легочной функции
Спирометрия перед операцией позволяет документировать степень выраженности бронхиальной обструкции и, что более важно, ее обратимость под влиянием бронхолнтиков. Степень констрнкцни бронхов обычно оценивается по объему форсированного выдоха в единицу времени. Получаемые спирограммы (рис. 17.26) позволяют вмчнелить общее количество вы дм хаем ого с усилием воздуха после максимального вдоха (форсированная жизненность емкость — ФЖЕ) н объем форсированного выдоха в секунду (ОФВ,). Оба последних показателя — ФЖЕ и ОФВ, — значительно снижаются во время приступов астмы, но нх определение не всегда бмвает точным из-за недостаточного сотрудничества пациента. Кроме того, величина ОФВ, характеризует обструкцию преимущественно в проксимальных, а не в дистальных отделах дыхательных путей 12921. Более точным показателем обструкции
584 Анестезия в педиатрии
Время (с)
%
Б Время (с)
Рис. 17.26. Спирограмма здорового ребенка (А) и больного астмой (Б) Вцдны снижение ФЖЕ, ОФВ,, CriBjS_7S%M пика по* тока при бронхосяаэме (Из публикаций Kingston HGG, Hirsh-man CA: Perioperative management of the patient with asthma. Anesth Analg 63:644,1984. с разрешения.)
дистальных бронхов является средняя скорость потока на выдохе (СПВ25_75 *), также вычисляемая по спирограмме [29J]. Этот показатель в меньшей степени зависит от прикладываемого пациентом усилия иа выдохе. Сравнение его с должными величинами позволяет более точно оценить клиническую значимость отклонений (табл. 17.12) 1294\.
Рис. 17.27. Петля поток—объем у здорового и у бопьного астмой. Видны снижение легочного объема, а также снижение потока на вдохе и вьщохе у больного астмой. (Из Kingston HOG, Hirshman CA: Perioperative management of the patient with asthma. Anesth Analg 63:644,1984, с разрешения.)
Предыдущая << 1 .. 490 491 492 493 494 495 < 496 > 497 498 499 500 501 502 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed