Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 493

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 487 488 489 490 491 492 < 493 > 494 495 496 497 498 499 .. 1012 >> Следующая

Miyasaka и соавт. [252\ продемонстрировали возможность поддерживать обычный дыхатель-имй объем (6—16 мл/кг) при давлении от 20 до 40 psi, хотя возможны н некоторые отклонения этих показателей в зависимости от особенностей бронхоскопа. Не исключено избыточное инфляционное давление при использовании некоторых из подобных систем, особенно при неадекватном дыхательном объеме у больных с недостаточной эластичностью легких [249, 25J], Инжекторная вентиляция должна проводиться индивидуализирование в зависимости от конкретной ситуации у пациента.
Мониторинг включает ЭКГ, автоматизированное определение артериального давления, контроль температуры тела, применение стимулятора периферических нервов (при введении мноре-лаксантов), установку прекордиального стетоскопа для выслушивания дыхательных шумов и тонов сердца, а также пульсоксиметрию для непрерывного контроля насыщения артериальной крови кислородом. Во время бронхоскопии необходимо наблюдать за движениями грудной клетки, поэтому она должна оставаться открытой. Анестезиолог должен иметь распылитель для введения локального анестетика в дыхательные пути и соответствующий набор ЭТТ.
Проведение анестезии
Атропин в дозе 0,02 мг/кг назначают внутривенно во время вводного наркоза, используя его влияние иа бронхиальную секрецию и тонус блуждающего нерва. Введение в иаркоз проводится внутривенным методом (тиопентал натрия, кета-мии, проиофол). Применяют также и ректальный метод (метокситал), ио обычно пользуются ингаляционными анестетиками (галотаи). При подозрении на значительную обструкцию верхних дыхательных путей вводный наркоз проводят галотаиом, сохраняя спонтанное дыхание. Примерами подобной обструкции являются эпиглотпгг,
инородное тело в гортани или в трахее и опухоль переднего средостения, сдавливающая дыхательные пути. У детей с нормальной оксигенацией можно применить закись азота для введения в иаркоз. Но это средство ие следует использовать для поддержания иаркоза во избежание гипоксемии во время вмешательства. Поддержание концентрации ингаляционного анестетика является главным фактором, определяющим кардиоваскулярную функцию пациента и его реакцию иа наркоз.
Внутривенные инфузии пропофола (100— 200 мкг/кг/мин) можно использовать как дополнительный или как основной компонент наркоза. Непрерывные внутривенные ннфузии анестетика имеют преимущество, так как обеспечивают постоянный уровень препарата в крови вне зависимости от изменений альвеолярной вентиляции. Сравнение комбинированного применения пропофола с алфентанилом или одного пропофола было проведено при выполнении бронхоскопии у взрослых \254[. Внутривенное введение болюсной дозы ал фентанила (10 мкг/кг) снижало индукционную дозу пропофола с 2,2 до 1,7 мг/кг. Однако гипотензия чаще развивалась у больных, получавших ал фентанил. Смесь ал фентанил а с пропофолом можно вводить внутривенно и однократно (20 мкг ал фентанила на 1 мл (10 мг) пропофола] либо же проводить инфузии со скоростью, применяемой в отношении пропофола. Значительной гипотензии при этом не возникает.
После введения в наркоз гортань пациента, его голосовые связки и слизистую трахеи опрыскивают 4 % лндокаином. Эго снижает потребность в галотане. Amitai и соавт. [255\ применяли лидокаии местно по 3,2—8,5 мг/кг при фиброброихо-скопии у детей и нашли, что пик Концентрации препарата в крови был от I до 3,5 мкг/мл, т. е. гораздо ниже токсического уровня. По их данным, доза лидокаина до 7 мг/кг вполне безопасна при медленном постепенном назначении препарата (более 15 мии). Дозы 8,5 мг/кг надо вводить более продолжительное время. После проведения местной анестезии и непродолжительного периода вспомогательной вентиляции кислородом и галотаном пациента передают бронхологу. Последний и вводит бронхоскоп, предварительно осмотрев гортань с помощью ларингоскопа, снабженного примы м дезвием. Во время этой процедурм дыхание остается спонтанным, что позволяет бронхологу оценить подвижность голосовых связок и дниамику бронхиальной обструкции. Миорелаксация при необходимости вмиолняется любмм из применяемых способов, в том числе могут быть введены сукцинилхолин (ударной дозой или в продолжительной инфузии) либо недеполяризующие релаксанты. Среди последних предпочтительны препараты короткого
580 Анестезия 8 педиатрии
действия (мивакуриум, атракуриум или векуро-ниум), позволяющие избежать продолжительной мышечной блокады после быстро проведенной бронхоскопии. Миорелаксация делает необходимой управляемую вентиляцию, ио в то же время снижает потребность в анестетиках, устраняет кашель и облегчает извлечение инородных тел через гортаиь [256].
На протяжении всей бронхоскопии необходимо следить за адекватностью вентиляции, контролируя ее с помошью аускультации легких и по движениям грудной клетки. Капнометрия во время бронхоскопии обычно малоииформативна, особенно при использовании Т-образного дыхательного контура из-за смешивания выдыхаемого воздуха со свежнм газовым потоком. Просачивание газа вокруг бронхоскопа, особенно во время вентиляции с положительным давлением, можно устранить, легко придавливая кончиками пальцев шитовидный хрящ к трубке бронхоскопа. Постоянная проходимость просвета бронхоскопа имеет жизненно важное значение, хотя некоторые манипуляции при бронхоскопии могут препятствовать вентиляции. Например, приходится прерывать бронхоскопию для проведения более эффективной вентиляции или для отсасывания секрета из бронхов, угрожающего развитием ги-поксемии 1257).
Предыдущая << 1 .. 487 488 489 490 491 492 < 493 > 494 495 496 497 498 499 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed