Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Ведение больного е предоперационном периоде
Осложнения со стороны легких являются основной причиной заболеваний и смерти младенцев с данными аномалиями. Поэтому первоочередной задачей предоперационного ведения становится предупреждение подобных осложнений, пока не будет возможности выполнить соответствующую операцию. Кормление через рот исключается, ребенок должен находиться в полуприподнятом положении, чтобы уменьшить вероятность регурги-таиии желудочного сока через свиш. Содержимое проксимального отдела пишевода постоянно отсасывают для устранения аспирации носоглоточного секрета.
Состояние легких оценивают клинически с помощью рентгенографии и анализа газов артериальной крови. Введение артериального катетера облегчает исследование газового состава крови, которое необходимо проводить до, во время и после операции. Пневмониты и ателектазы являются наиболее обычными изменениями, чаше всего локализующимися в верхней доле справа.
Анестезия при торакальных операциях 569
Ингаляшш увлажненного кислорода помогают в устранении гипоксии, а инфузии бикарбоната натрия — в борьбе с метаболическим ацидозом. Интубация трахеи и механическая вентиляция становятся необходимыми в случаях сохраняющейся птоксемии и дыхательной недостаточно-ал. Дети должны находиться в теплом помещении (температура 30—40 *С>. так как охлаждение значительно повышает смертность [/73\.
Недоношенные дети с РДСН должны обследоваться на предмет гипогликемии, гипокальиие-мии и билирубинемии, а выявленные нарушения должны компенсироваться [/<?51- Младенцам с тяжелой степенью недоношенности или тяжелой легочной патологией вначале производят гастро-стомию под местной анестезией, а торакотомию откладывают до улучшения функции легких [ 186, 187]. В противоположность этому Templeton и соавт. | і88] считают развитие тяжелого РДСН при ригидных легких показанием для ранней то-ракотомии и перевязки свища.
Соответствующие аномалии развития оказывают существенное влияние на судьбу летей и могут быть обнаружены на рентгенограммах грудной клетки и брюшной полости. Наличие газа в петлях тонкого кишечника исключает атрезию двенадцатиперстной кишки, а газ в прямой кишке помогает в диагностике атрезии ануса (см. рис. 17.14). Самым тщательным образом исследуются сердце и легкие на предмет возможных врожденных аномалий. При соответствующих подозрениях показано проведение эхокардиогра-фнн и/или катетеризации сердца. Аномалии позвоночника и других отделов скелета могут быть обнаружены на рентгенограммах грудной и брюшной полостей. Обследование живота предусматривает поиск почечных аномалий, а сбор мочи позволяет судить об адекватности мочевыделения. Ультразвуковое исследование показано прн подозрении на аномалии соответствующих органов. Проверку состояния конечностей можно отложить на последующий период, так как они не имеют жизненно важного значения.
Пластиковый катетер, установленный в периферическую вену, обеспечивает надежный путь для инфузий, канюлировання центральных вен обычно не требуется. Вояно-эдскгролитный статус учитывают и при показаниях корригируют, но необходимость в этом возникает редко. Определение группы крови и совместимости проводят как для эритроцитов, так и для цельной крови.
Проведение анестезии
Проводят полную подготовку операционной и анестезиологического оборудования, температура в помещении должна быть около 27 “С. Рутинный мониторинг включает ЭКГ, определение ар-
териального давления, пульсоксиметрию, термометрию. Особо следят за надежной установкой стетоскопа в левой подмышечной области, позволяющего своевременно обнаружить обструкцию дыхательных путей во время операции.
Интубация трахеи проводится у бодрствующего ребенка, хотя это затруднено и сопряжено с опасностью травмирования возбужденного ребенка. В подобной ситуации возможно ингаляционное или внутривенное введение в наркоз. Некоторые анестезиолога предпочитают проводить интубаиню без миорелаксашш, оста&пяя ребенка на спонтанном дыхании. Другие специалисты вводят миорелаксанты перед интубацией трахеи 1189\. Введение эндотрахеальной трубки исключает попадание газа в желудок и его раздувание. Это осложнение препятствует проведению эффективной вентиляции и может привести к остановке сердиа или к разрыву желудка [190, 191]. Чаше всего ТПС локализуются чуть проксимальнеє карины на задней стенке трахеи (рис. 17.15), поэтому ЭТГ осторожно вставляют в правый главный бронх, а затем чуть извлекают, устанавливая точно над кариной, обеспечивая вентиляцию обоих легких (192\. Трубку ротируют таким образом, чтобы ее скос исключал интубацию и вентиляцию самого свища. Точность установки ЭТТ контролируется по величине С02 в конце выдоха, по насыщению крови кислородом, а также прн аускультации легких и живота. Некоторые специалисты рутинно контролируют правильность установки трубки с помощью жесткого или волоконно-оптического фнбробронхо-скопа | І89, 193\. Это позволяет более точно лока-
Рис. 17.1$. Эндоскопическая картина главных бронхов у ребенка с атрезией пищевода и дистальной трахеопищеводной фистулой. Последняя (А) расположена непосредственно над кариной (8).
