Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Классификация
Наиболее распространена классификация этой аномалии, предложенная Gross и выделяющая типы ее от А до Е (рнс. 17.13) [179]. В 1976 г. Kluth [ 180\ описал 97 разных анатомических типов и подтипов врожденных аномалий пищевода. Естественно, анатомическое описание повреждений является более точным, чем нх обозначение буквами или номерами. Но при этом от 80 до 90 % всех случаев АП сопровождаются ТПС в его дистальном конпе. Лишь 7—9 % всех случаев АП не осложняются ТПС. Другие типы аномалии встречаются еше реже.
Сопутствующие аномалии
Аномалии развития других органов имеют место у 30—50 % детей с АП и ТПС 1776). В табл. 17.8 отражена частота этих аномалий. Среди лиди-
I ТАБЛИЦА 17.8 |
АНОМАЛИИ ДРУГИХ ОРГАНОВ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕ АТРЕЗИЮ ПИЩЕВОДА И ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫЙ СВИЩ
Аномалия Частота{%)
Сердечно-сосудистая система 35
Опорно-двигательный аппарат 30
Желудочно-кишечный тракт 20
Мочеполовая система 10
Черепно-лицевая область 4
рующих нарушений со стороны сердеч но-сосудн -стой систеыы обычно встречаются дефекты меж-предсердной н межжелудоч ково й перегородок, незаращение артериального протока, тетрада Фалло и коарктация аорты [176, 181]. Из аномалий опорно-двигательного аппарата наиболее частымн являются нарушения формирования позвонков, аплазия лучевой кости, полидактняия, аномалии кисти и коленных суставов [176]. Наиболее частыми аномалиями со стороны желудочно-кишечного тракта бывают заращение ануса, неполная ротация кишечника, атразня двенадцатиперстной кишки, пняоростеиоз, дивертикул Меккеля, эктопия или кольцевидная поджелудочная железа [182]. Аномалии мочеполовой системы выражаются дольчатой почкой, ее эктопией или агенезией, гидронефрозом, аномалиями мочеточника и гипоспадией [182]. Расщепление верхней губы и/или иеба относится к наиболее частым аномалиям в области головы.
Своеобразные сочетания аномалий были описаны в 1972 г. [178] н обозначены как "VATER" по начальным латинским буквам следующих пороков развития: позвоночника (V), заднего прохода (А), ТПС (Т), атрезии пищевода (Е) и аномалии лучевой кости (R). При этом буквой V можно обозначать аномалии со стороны желудочков сердца, а буквой R — врожденную патологию почек.
Рис. 17.13. Классификация атрезии пищевода по Gross. А — атрезия без свищей; Б—атрезия с проксимальным свищом; В — атрезия с дистальным свищом; Г — атрезия с проксимальным и дистальным свищами; Д—пищеводно-трахеальный саищ без атрезии пищевода; ?—стеноз пищевода.
see Анестезия в педиатрии
Клинические проявления
Атрезию пищевода можно заподозрить еще до родов на основании полигидрамниона. Диагноз подверждается при родах на основании непроходимости пишевода для желудочного зонда, но обычно подобный дефект обнаруживают лишь при первом кормлении на основании появляющегося кашля, удушья и цианоза. При ТПС в дистальном отделе пишевода живот ребенка вздувается иногда настолько сильно, что это препятствует дыханию. Диагноз подтверждают при проведении по пищеводу рентгеноконтрастного катетера. Если он попадает в желудок, то атрезию пишевода можно исключить. Признаком АП является резкая остановка зонда на расстоянии
10 ± 1 см от линии прикуса. Позиция верхушки катетера устанавливается по данным прямой и боковой рентгенограмм (рис. 17.14).
Рис. 17.14. Рентгенограмма перед операцией у ребенка с дистальным трахеопищеводным свищом. Проксимальный отдел пищевода раздут воздухом. Наличие воздуха в кишечнике также подтверждает ТПС. Раздутие кишечника указывает также на атрезию ануса.
Введение небольшого количества контрастного вешества точно контурирует дистальный отдел пишевода и идентифицирует положение ТПС, но при этом может происходить аспирация контраста, вызывающая респираторные нарушения: от закупорки бронхов до химического пневмонита. Именно подобное контрастное исследование повышает частоту респираторных осложнений и летальных исходов (183\.
Рентгенологическое исследование должно захватывать и область живота для выявления скоплений воздуха в желудке и кишечнике. Обнаружение этого симптома у детей с атрезией верхнего отдела пишевода патогномонично для ТТІС в нижнем отделе пишевода. Отсутствие же воздуха характерно для АП без развитая ТПС.
Трахеопищеводный свиш без видимой атрезии пишевода обычно проявляется гораздо позднее, нередко лишь у подростков или взрослых. Клиническими проявлениями этой патологии служат удушье во время еды, вздутие живота и повторные пневмонии. Диагноз обычно устанавливают при бронхоскопии, но нередко ТПС бывает трудно идентифицировать. Иногда хирургическое вмешательство приходится предпринимать без точной информации о локализации свища. Вентиляция больного 100 % кислородом иногда облегчает диагностику ТПС. При этом в желудке скапливается газ с высоким содержанием кислорода [!84\. Подозрение на ТПС должно возникнуть у любого пациента при раздутии желудка во вреш интубации и вентиляции с положительным давлением.
