Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Очень важно не допустить раздувания желудка и кишечника газаыи. В связи с этим обязательным является немедленное введение назогастральной трубки. Следует избегать любых процедур, способных вызывать раздутие желудка, прежде всего длительной вентиляции через маску и СРАР через нос.
По поводу развившейся ППГН ыожно применить разнообразные методы, направленные иа улучшение легочного кровотока, прежде всего расширяющие сосуды легких. Это создание гн-пероксии и алкалоза при гипокапнии, несмотря на опасность вторичных повреждений легких, вызванных повышением концентрации кислорода и давления в дыхательных путях [130].
Наиболее действенным терапевтическим методом является гипервентиляция с поддержанием алкалоза [137, 1381. Часто наблюдается пороговый эффект н улучшение показателей Р*, лишь после повышения pH до 7,55—7,6 1138].
Предпринимались многочисленные попытки приыеиения различных препаратов, расширяющих легочные сосуды, в тоы числе морфина, преднизалона, хлорпроыазина, толазолина, бра-дикиннна, ацетилхолпна, простагданлина Е и витамина D2 1138—144]. Ингаляции закиси азота (N0) и производимый эндотелием релаксационный фактор (ПЭРФ) вызывали у некоторых пациентов избирательное расширение сосудов легких. Клинический опыт в отношении этих соединений пока невелик.
Однако быдо отыечено значительное улучшение оксигенаипи у новорожденных с устойчивой легочной гипертензией после экспози-иии с 20—SO ppm (частиц на миллион) N0 1145, 1461.
Ингаляции окиси азота оказывают избирательное действие, расширяя сосуды легких. Контакт с гемоглобином немедленно инактивирует N0, поэтому ее введение в общую циркуляцию неэффективно [147].
Другими важными проблемами у больных ВДГ является обеспечеине обшей циркуляции н функции мнокарда. Гипотензия и гипоксия способны вызвать сердечную недостаточность. Постоянный мониторинг и своевременное введение
инотропных или сосудосуживающих препаратов остаются обязательными.
Методы инвазивного мониторинга становятся необходимыми при респираторном дистресс-синдроме у детей с ВДГ. Катетер следует вводить в вену на руке, так как из-за грыжи возможны повышение внутрибрюшииного давления и частичная обструкция иижней полой вены. Следует попытаться ввести катетер в пупочиую или бедренную вену. Вены шеи лучше сохранить на случай необходиыости в применении ЭКМО. Предпочтительнее проводить канюлироваиие правой лучевой артерии, обеспечивающей получение крови для исследований. У наиболее тяжелых детей катетеры устанавливают как перед, так и за протоком. Оксиметрия в обоих этих участках является обычным методом мониторинга у таких пациентов.
Мероприятия во время операции
Положение больного определяется хирургом в зависимости от особенностей операции. Обычно выбирают положение на спине со слегка приподнятым боком на пораженной стороне. Большинство хирургов предпочитают трянсабдоминаль-ный доступ, облегчающий репозицию внутренних органов в брюшную полость. Небольшие дефекты диафрагмы ушнвают непосредственно через нх края. Еслн же тканей самой диафрагмы для этого недостаточно, то формируют искусственную диафрагму. Это неподвижная мембрана, ие участвующая в механизме дыхания и способная вызывать проблемы в последующем при снятии с вентиляции. Брюшную полость обычно зашивают наглухо, однако при небольших ее размерах, недостаточных для помещения всех внутренних органов, создают сумку из синтетики для временного поыещения этих органов, не повышая значительно внутрибрюшинное давление [148].
Механическая вентиляция во время операции должна обеспечивать нормоксню или некоторую гипероксню при нормо- или гипокапнии. Ориентируются на минимальное давление в дыхательных путях (<20—30 см вод.ст.) при относительно высокой частоте дыханий (60—120 в I мнн). Необходимо предусмотреть использование вентилятора, применяемого в отделениях интенсивной терапин, если используемые в операционной вентиляторы не могут обеспечить подобный режим вентиляции. Легочная механика может меняться во время операции, в частности, из-за резкого снижения растяжньюсти легких 1149]. Поэтому может стать необходимой ручная вентиляция и постоянный контроль ее в зависимости от хода операции. Любое внезапное ухудшение растяжимости, оксигенации или падение артери-
Анестезия при торакальных операциях 563
ального давления заставляют заподозрить пневмоторакс. Под рукой должно находиться все необходимое для дренирования плевральной полости. Некоторые авторы рекомендуют заранее проводить подобные вмешательства на противоположной стороне [ 123, 149].
Профилактика развития ГЛВ заключается в поддержании Р** выше 80 мм рт.ст., Р^о, — от 25 до 30 мм рт.ст. при нормальном или слегка повышенном pH. Раннему распознаванию шунтирования справа налево помогает мониторинг ок-сигенацни в участках перед и после впадения артериального протока. Контроль газового состава артериальной кровн должен проводиться достаточно часто. Метаболический ацидоз, даже самый незначительный, дожен устраняться инфу-зиями бикарбоната натрия. Кровопотеря во время операции обычно бывает незначительной, но любая серьезная потеря крови должна возмещаться.
