Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
дуктов кровн для поддержания внутрисосудисто-го объема. Через такой катетер можно вводить препараты, которые при ннфузни в периферические вены вызывают склерозирование (например, хлористый кальций) или спазм сосудов (большие дозы дофамина). Помимо этого, величина ЦВД позволяет судить об объеме циркулирующей крови и о функции правого желудочка.
Анестезирующие средства
Для наркоза при торакальных операциях можно использовать различные анестезирующие средства, одиако чаще всего выбирают галотановые препараты. Это объясняется следующими причинами:
1. Эти препараты можно вводить в смеси с высокими концентрациями кислорода. Вполне приемлема так называемая балансированная методика с использованием закиси азота, но связанное с этим снижение уровня кислорода в газовой смеси повышает вероятность гнпоксемии во время операции.
2. Производные галотана притупляют рефлексы с дыхательных путей и уменьшают опасность бронхоспазма (см. раздел по астме).
3. Они слаборастворимы и поэтому быстро выделяются из организма, что обеспечивает незамедлительное выведение из наркоза и снижает риск гиповентиляции в послеоперационном периоде.
Опионды можно использовать как дополнительные средства. Фентанил 2—3 мкг/кг или морфина сульфат по 0,1 мг/кг внутривенно снижают потребность в ингаляционных анестетиках. Правда, прн этом задерживается выведение нз наркоза, пробуждение наступает медленнее, а угнетение дыхания может быть продолжительным, особенно у новорожденных, у которых клиренс опиондов происходит медленнее, чем у детей более старшего возраста [441. Использование препаратов, особенно короткого действия, например ремифентанила, следует иметь в внду в тех случаях, когда продолжительный клиренс опиондов может привести к осложнениям.
Миорелаксанты весьма полезны во время поддержания анестезии, они облегчают разведение ребер в процессе торакотомии. Не менее важно и то обстоятельство, что они снижают потребность в анестетических средствах, способствуя тем самым более быстрому выведению пациента нз наркоза.
Потенциальным недостатком препаратов этой группы является тенденция к блокированию гн-поксической легочной вазоконстрикции (ГЛВ). В нормальных условиях плохо вентилируемые участки легких (например, зоны ателектаза) в мень-
554 Анестезия в педиатрии
шей степени снабжаются кровью. В силу эффекта ГЛ В кровоток из них переориентируется в хорошо вентилируемые отделы легких. Благодаря этому автоматически действующему механизму снижается внутри легочное шунтирование и поддерживается необходимый уровень Ра(,.. Нарушения вентиляции остаются весьма обычным явлением при многих торакальных вмешательствах. Поэтому предпочтение следует отдавать с|эелст-вам, поддерживающим механизм ГЛВ, а не блокирующим его. Все парентерально вводимые анестетики были изучены в отношении их влияния на ГЛВ \45—50\. Среди ингаляционных средств наиболее подробно был изучен галотан [48, 57, 5Я|. Результаты оказались неодинаковыми и зависели от применения той или иной из экспериментальных моделей. В опытах in vitro н на изолированных органах животных галотан ингибировал эффект ГЛВ \42—471, но при обычных исследованиях у животных in vivo и человека галотан оказывал очень слабое действие или никак не влиял на ГЛВ 148—50, 59|.
Другие ингаляционные анестетики, повседневно используемые в клинической практике, изучены гораздо слабее. Так, изофлуран способен ингибировать ГЛВ в изолированных легких 152\, но почти не оказывает подобного действия in vivo и прн исследованиях у человека [48, 58, 60—62]. Очевидно, на результаты опытов in vivo оказывали влияние также и другие факторы, вызывавшие сдвиги ГЛВ. Например, напряжение кислорода в смешанной венозной крови является одним из первоочередных факторов подобного влияния, особенно при низком показателе Р0. в альвеолярном воздухе \ 63\. Изофлуран уменьшает сердечный выброс, а соответственно также и напряжение кислорода в смешанной венозной крови, что и приводит к стимулированию ГЛВ, перекрывающему прямое угнетающее влияние этого препарата на показатели ГЛВ \64\.
Энфлуран в условиях in vitro оказывал угнетающее действие на ГЛВ в пределах 60—100%. зависящее от дозировки препарата |5/, 52. 65\. Закись азота при исследовании на интактных легких у собак в меньшей степени подавляла ГЛВ (10-40%) 148, 58, 66\.
Таким образом, хотя ингаляционные анестетики и угнетают ГЛВ, нерелко в соответствии с назначенной дозировкой при действии в условиях целостного организма этот эффект сглаживается другими гемолинамическнми воздействиями, стимулирующими ГЛВ. Многочисленные достоинства ингаляционных анестетиков и некоторые их отрицательные свойства определяют тот факт, что именно ингаляционные средства являются препаратами выбора для анестезии при торакальных операциях у детей.
Наркоз при вентиляции одного легкого
Наркоз при вентиляции одного легкого с помощью двухпросветной ЭТТ широко применяется у взрослых. Достоинствами этого метода являются: I) предупреждение затекания крови и гнойного секрета в трахею и нижележащее легкое; 2) вентилирование только одного здорового легкого при наличии большого бронхиального свища на больной стороне; 3) проведение одностороннего брои-хопульмонального лаважа при легочноы альвеолярном прогенноэе; 4) улучшение хирургического обзора прн интраторакальных вмешательствах, в том числе и при торакоскопнческих операциях с использованием видеоприставки [67]. Подробное обсуждение показаний для применения двухпросветной ЭТТ будет приведено в последующем |6$|.
