Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
$50 Анестезия в пелиитрин
способ хорошо зарекомендовал себя у трослых, НО не применяется у ДЄТЄЙ ИІ-iU отсутствия трубок соответствующих размеров. На практике пользуются менее физиологичным методом, заключающимся в ретракции верхнего легкого, благодаря чему усиливается вентиляция нижнего, хорошо перфузи рус мого легкого.
Факторы, определяющие перфузионно-вентиляционные соотношения, приобретают важное значение также и в послеоперационном периоде при решении вопроса об укладке больного в наиболее благоприятное для газообмена положение.
У взрослых с односторонним поражением легких оптимальные соотношения создаются при нижнем положении здорового легкого 127, 2&[. Опубликованные данные в отношении летей, находящихся как на спонтанном дыхании, так и на вентиляции с положительным давлением, указывают на преимущественную вентиляцию верхнего легкого [30, 31\. В противоположность взрослым у детей с односторонней легочной патологией лучшая оксигенацин создается при положении здорового легкого сверху. Различия » распределении вентиляции у млаленцсв и взрослых могут объясняться нестабильностью хряшевого каркаса младенческой грудной клетки, нс обеспечивающей надежную зашнту нижележащего легкого. В результате этого снижается величина ФРЕ, приближаясь к величине остаточного объема. Спадение дыхательных путей в нижележащем легком может происходить преждевременно. Это приводит к перераспределению вентиляции в пользу верхнего легкого. До сих пор не установлено, в каком возрасте устанавливается дыханне по взрослому типу. У детей с односторонней легочной патологией в послеоперационном периоде следует испытывать различные положения <на обоих боках и спнне) для выявления положения, обеспечивающего оптимальный газообмен.
имя
Спонтанная вентиляция регулируется таким образом, чтобы свести к минимуму колебания Р1(0., Ри0. и pH, прн этом учитываются значительные изменения метаболизма (движения) или поступление кислорода (высота "нал уровнем моря”). Частота и глубина дыхания регулируются таким образом, чтобы свести к минимуму энергетические затраты на преодоление эластической тяги, сопротивления и иинерционных сил при дыхании \32\.
Регулирование дыхания осуществляется с участием двух основных систем: 1) нервной системы, определяющей координацию, ритмичность и глубину дыхательных движений; 2) гуморальной системой (частично опосредованной также нерв-
ной системой), определяющей величину минутной вентиляции н поддерживающей нормальное напряжение газов кровн.
Невральное регулирование
Чет ыре центра головного мозга осуществляют регуляцию дыхания. Центры апноэ и пневмотаксн-са росположены в области моста, инспираторный и экспираторный центры локализуются в продолговатом мозге. Последние центры получают информацию от проприорецепторов в легких и межреберных мышцах, обеспечивая обратную связь. Рефлекс Геринга—Брейера четко отражает механические способы этой обратной связн. При вдохе и раздувании легких угнетающие импульсы начинают посылаться в инспираторный центр по блуждающему нерву. Этн периферические сигналы модулируют соответствующим образом активность центров продолговатого мозга. Гипоталамус и кора мозга также участвуют в регулировании дыхания [33\. Тахипноэ прн лихорадке определяется функцией гипоталамуса, а сознательное управление дыханием (синдром гипервентиляции при волнении) зависит от коры мозга. Ретикулярная активирующая система продолговатого мозга также может влиять на регулирование дыхательных движений. Считается, что именно эта область определяет начало спонтанной вентиляции у новорожденных.
Гуморальное регулирование
Гуморальная регуляция альвеолярной вентиляции осуществляется с помощью центральных хе-морецепторов н хромаффннных тканевых формирований, располагающихся вдоль крупных сосудов (каротидные и аортальные тельца). Центральный хеморецептор, локализующийся, вероятно, в продолговатом мозге, реагирует на изменения pH и Pjcoi в цереброспинальной жидкости. Прямая его стимуляция повышением PaCOj и концентрации водородных нонов усиливает вентиляцию, в то время как снижение этих показателей подавляет ее \34\.
Периферическими хеморецепторами являются каротидные тельца, лежащие у места разделения обшей сонной артерии иа внутреннюю и наружную, и аортальные тельца, расположенные между восходящей аортой и легочной артерией. Афферентные импульсы от них проводятся по глоссофарингеальному н возвратному гортанному нервам. Периферические рецепторы реагируют на изменения нал ражен ня кислорода в артериальной крови. Увеличение его приводит к угнетению дыхания, а падение Ри0; ниже 50 мм рт.ст. вызывает значительное усиление вентиляции. Изменения pH артериальной кровн стимулируют
Анестезия при торакальных операциях 551
хеморецептори в меньшей степени, чем гипоксия. ио в условиях гипоксии действие сдвигов Р^о, и pH проявляется сильнее, возможно, благодаря синергизму.
Регулирование дыхания у новорожденных может в чем-то отличаться от этого процесса у детей и взрослых. В ответ иа гнпоксию вентиляция у новорожденных вначале усиливается, а затем ослабевает. Подобная "двухфазовая" реакция наиболее выражена у недоношенных младенцев, а у нормально доношенных детей она исчезает через несколько недель после рождения. Неравномерное дыханне, более известное как “периодическое дыханне", нередко наблюдаю-шееся у младенцев, преимущественно у недоношенных, указывает на недостаточную сформирован ность респираторных центров продолговатого мозга |J5|.
