Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Одновременно прекращается шунтирование крови через овальное отверстие и артериальный проток. Овальное отверстие перестает функционировать при повышении давления в левом предсердии. Констрикиия артериального протока происходит под влиянием изменений величин
РjOj» ^аСО,ч
pH и ряда циркуляторных факторов.
Переход от внутриутробной жизни к внеутроб-ной весьма динамичен, в раннем постнатальном периоде возможно восстановление гемо циркуляции по типу внутриутробной. Это состояние характеризуется повышением ЛСС и тяжелой ги-
поксемией из-за шунтирования крови справа налево. Подобное повышение величины ЛСС в постнатальном периоде происходит под воздействием гипоксемии, ацидоза, при пневмонии и гипотермии. Данное клиническое состояние именуют перснстирующей фетальной циркуляцией (ПФЦ) или персистируюшей легочной гипертензией новорожденных (Ш1ГН) {18, Щ. Продолжительное повышение сопротивления в системе легочной артерин и давления в правом желудочке вызывает его гипертрофию и расширение (легочное сердце).
Эластичность
Легкие у ребенка менее эластичны, чем у взрослого. Это обусловлено особенностями архитектоники, различиями в содержании эластина и сурфактанта. Ведущую роль играет своеобразие анатомической структуры альвеол. В постнатальном возрасте они малы, многие из них еще не вполне сформированы, имеют мешотчатую форму и толстые стенки [20].
Содержание эластина в альвеолах и дыхательных путях определяет эластичность легочной ткани. Обеднение эластином приводит к меньшей растяжимости легких и склонности к спадению альвеол и дыхательных путей. Из-за недостаточности эластина спадение дыхательных путей происходит до окончания выдоха, что увеличивает остаточный объем, становящийся больше величины функциональной резервной емкости (ФРЕ). Этот фактор также способствует шунтированию справа налево (рис. 17.3). К моменту рождения эластин прослеживается только до уровня терминальных бронхов \ 21\. Пик эластичности легких наступает в позднем подростковом возрасте [22\у а у самых маленьких н очеиь старых эластичность легочной ткани снижается.
Наконец, снижение растяжимости возникает из-за незрелости сурфактантной системы ияи ее нарушений. Болезнь гиалиновых мембран, или респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДСН), возникает у недоношенных младенцев из-за недостаточной продукции сурфактанта. Он характеризуется дыхательной недостаточностью, возникающей в связи со снижением эластичности легких и коллапсом альвеол.
Сопротивление в дыхательных путях
Сопротивление в дыхательных путях у детей выше, чем у взрослых. Все разветалення дыхательных путей, имеющиеся у взрослых, формируются уже к 16-й неделе гестации, однако калибр их ос-
Анестезия при торакальных операциях 547
ФОЕ без остаточного объема
Рис. 17.3. Функциональная остаточная емкость без учета остаточного объема а зависимости от возраста. Отрицательные величины указывают на превышение остаточного объема над функциональной остаточной емкостью
тается относительно меньшим. Согласно закону Poiseuille, сопротивление ламинарному потоку обратно пропорционально величине радиуса трубки (дыхательных путей), возведенной в 4-ю степень:
Сопротивление = 8 Ln/яг4,
где L — длина, п — величина постоянного потока. Таким образом, чем уже дыхательные пути, тем выше сопротивление проходящему через них
потоку воздуха. Величина этого сопротивления распределяется неравномерно и существенно изменяется с возрастом. По данным Hogg и соавт. }#|, проводимость (проводимость = (/сопротивление) крупных центральных бронхов остается относительно стабильной, в противоположность проводимости мелких периферических бронхов. Пропускная способность их невелика у детей младшего возраста, но резко увеличивается после 5 лет (рис. 17.4). Повышенное сопротивление в
Рис. 17.4. Центральная и периферическая проходимость 8 зависимости от возраста (в расчете на 1 г легочной ткани). Центральная проводимость почти не изменяется с возрастом. Периферическая проводимость резко повышается в возрасте около 5 лет. (Из Hogg JC. Williams J, Richardson В. etal: Аде as a factor in the distribution of lower airway conductance and in the pathologic anatomy of obstructive lung disease. N Engl J Med 282:1283,1970, с разрешения.)
Возраст в годах
548 Анестезин в педиатрии
Рис. 17.5. Контуры скелета грудной клетки в разных возрастах. Видна трансформация от округлой формы у плода до уплощенной в переднезаднем направлении грудиой клетки у взрослого (Из Krahl VE: Anatomy of the mammalian lung. In FennWO. RahnH(eds): Handbook of Physiology Section 3: Respiration Vol 1. Washington, DC, American Physiology Society, 1964. p 472, с разрешения.)
дыхательных путях у летей младшего возраста сопровождается увеличением работы дыхания у них н повышенной предрасположенностью к заболеваниям, поражающим мелкие броихи.
Грудная клетка
Конфигурация грудной клетки у ребенка не такая, как у взрослого. У летей она имеет бочкообразную форму, а ребра примыкают к позвоночнику почти пол прямым углом. У взрослых грудная клетка уплощена спереди, а ребра отходят в каудальном направлении (рис. 17,5) [23\. Грудная клетка взрослого человека в функциональном плане более эффективна, так как при подъеме ребер н более горизонтальном их расположении заметно возрастает внутриторакальный объем \24\.
