Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Олухоли мозга
Половина всех опухолей мозга у детей локализуется в задней черепной ямке, исходит преимущественно из срединных структур и часто сопрово-
ждается обструктивной гидроцефалией, головными болями и рвотой 1160\. Медуллоблистомы (составляющие 15 - 20 % всех опухолей ЦНС у детей) обычно растут вблизи или внутри IV желудочка. Эпендимомы также чаше всего локализуются в IV желудочке. Опухоль в задней черепной ямке следует заподозрить у любого ребенка при повышении ВЧД или патологии черепномозговых нервов. Папилломы хориоидальных сплетений являются единственным заболеванием, вызывающим гндронефалию из-за іиперпродукнии ЦСЖ.
Опухоли мозга являются объемными поражениями, неизбежно вызывающими повышение ВЧД н снижение ЦПД. Отсутствие саморегуляции сосудов в опухолевой ткани вызывает сосудистый пернтуморозный отек, еще более повышающий ВЧД. В конечном итоге нелеченые опухоли мозга приводят к ущемлению ствола мозга и смерти.
Назначение дексаметазона перед операцией по поводу опухоли мозга уменьшает перитуморо:»-ный отек. Объем мозга можно несколько уменьшить, проводя дегидратацию маннитолом, гипертоническим солевым раствором и назначая фуро-семнд. Последний препарат дополнительно снижает ВЧД, уменьшая продукцию ЦСЖ и снижая ЦВД благодаря расширению периферических вей. Применение осмотически активных методов терапии обсуждается ниже.
Осложнения при повышении внутричерепного давления
Полость черепа принято рассматривать как замкнутое пространство, однако она разделена на отдельные участки. Так, полушария разделены серповидной структурой (серпом), задняя ямка отделена от полушарий тенторнумом мозжечка. Внутричерепные структуры смешаются в тех случаях, когда возникают градиенты давления по обе стороны серпа, тенториума или большого затылочного отверстия. Гениация в области тенто-риальиой вырезки проявляется характерными глазными симптомами и моторными нарушениями (синдром крюка или ункуса), возникающими при обратном перемещении через нее дилшефа-лона. Компрессия верхних бугорков вмзываег вертикальный паралич взгляда (симптом "заходящего солнца”). При развитии опухоли в пределах одного из отсеков выдааливание ткани мозга из него в соседние отсеки начинается после того, как исчерпаны все возможности компенсации. Разрастание опухоли в одном полушарии приводит к выдавливанию ткани мозга в сторону противоположного полушария под серпом мозга, при этом может сдавливаться передняя мозговая артерия. Возникающая ишемия усиливает огек и
Анестезия при нейрохирургических вмешательствах 507
опухание. Ущемление тканей на этом уровне часто нарушает кортикальные проводящие пути и шзываег параличи конечностей на противоположной стороне тела и сфинктера мочевого пузыря. Сдавление задней мозговой артерии в вы-реже тенториума способствует возникновению гемианопсии. Двусторонняя компрессия базальных артерий может привести к инфарктам, проявляющимся необратимой слепотой- Протрузия извилины парагиппокампа височной доли (крюки) в тенторнальную вырезку вызывает картину компрессии ствола мозга, выражающейся нарастающим затуханием рефлексов, расширением зрачки на стороне поражения, гемипарезом на противоположной стороне и при отсутствии лечения приводящей к остановке сердца и дыхания. Компрессия срединного мозга у детей со-ироіюжластся спастическим разгибанием плеч и ног (руки плывущей собаки и ноги велосипедиста), опистотонусом, децеребраиионной ригидностью, декортикацией и гипотонией. Дальнейшее сдавление срединного мозга приводит к коме. гипертензии, брадикардии, тахипноэ и периодическому дыханию 1161). При давлении на лыхительные центры розвиває тс я брадипноэ, а затем и апноэ.
Значительные по объему образования в задней черепной ямке могут препятствовать оттоку ЦСЖ и вызывать обструктивную гидроцефалию. Повышенное ВЧД может вызывать общую или регионарную ишемию даже и без герниаиии и ущемления. Когда величина внутричерепного лишения приближается к цифрам среднего артериального давления, церебральная перфузия па-лает ниже критического уровня. При этом развиваются тканевая гипоксия, повреждение и гибель меток, отек мозга из-за нарушения водио-элек-тролигного баланса, формирующие замкнутый круг увеличивающегося объема мозга и повышающегося ВЧД. Грыжевые выпячивания из задней черепной ямки обычно касаются мозжечка, структуры которого выходят из большого затылочного отверстия. Прн их протрузии сдавливаются медуллярные центры дыхания и кровообращения. Повышение давления в задней черепной ямке проявляется вертикальным параличом взгляда (симптом "заходящего солнца”), фонтанирующей рвотой, сужеииыми фиксированными зрачками и центральной гипервентиляцией. Парез мышц гортани может вызывать ииспираторный стрилор. Значительная протрузня мозга (финальная сталия тяжелой гипертензии в задней черепной ямке) приводит к сдавлению в области большого затылочного отверстия артерий, питающих продолговатый мозг. Прн этом наблюдается так называемая триада Куш и ига (тахипноэ, гипертензия и брадикардия), заканчивающаяся апноэ и смертью 1162\.
Следующий раздел посвящен обсуждению тактики анестезиолога при нейрохирургических вмешательствах у детей. Вначале речь идет о факторах, обычиых для большинства хирургических манипуляций, а затем рассматриваются особенности специфических операций.
