Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Продолжительные инфузии пропофола применяют с целью седативного эффекта пациентов в отделениях интенсивной терапии. Однако при этом у отдельных пациентов могут развиваться не поддающиеся объяснению метаболический ацидоз и сердечная недостаточность, иногда приводящие к летальному исходу \270\. Не исключено развитие неврологических осложнений после продолжительных инфузий пропофола \27!\. У некоторых пациентов после анестезии пропофолом возникает мышечная дрожь, наблюдающаяся также и после применения других анестетиков 12721.
Наркотики Морфин и меперидин
Наркотики часто прныеняются у детей для устранения боли, для седации и наркоза. Новорожденные и младенцы реагируют на введение наркотиков по-иному, чем взрослые. Так, в UHC молодых животных накапливается в 2—4 раза больше морфнна, чем в UHC взрослых, хотя концентрация этого препарата в плазме крови остается одинаковой [273\. Вероятно, это связаио с "дефектностью" гематоэниефалического барьере у новорожденных.
Морфин абсорбируется из мест подкожного его введения у.молодых крыс быстрее, чем у более старых. Меперидин появляется в крови еше не родившихся ягнят уже через 2 мин после внутривенного введения этого препарата матери \274\ и поэтому задерживается в мозговой ткани плода более короткое время. Равновесие концентраций препарата в организмах матери и плода наступает лишь через 20—25 мин после инъекций ыепередина матери.
Новорожденные дети в течение первых 2 дней жнзни экскретируют с мочой мепередин в большем количестве, чем нормепереднн \275\. К 3-му дню после рождения это соотношение изменяется, что указывает на развитие способности к /V-деметнлированню ме переди на новорожденными, происходящему не столь эффективно, как у взрослых. Кинетика морфина у оперируемых детей от 0 до 15 лет не зависит от возраста \276\. Однако соответствующие сведения были получены у детей старше I мес, при этом все возрастные группы анализировались совместно, что могло замаскировать существующие различия. По данным авторов, показатель ti,;|S был равен 133 мин, а скорость клиренса — 6,2—6,7 мл/мин/кг. Чувство боли возникало при падении концентрации мепериднна в плазме ниже 65 нг/мл.
Коген и соавт. 1277) отметили существенные различия фармакокинетики сульфата морфина у новорожденных и детей более старшего возраста
Фармакология 49
при продолжительных инфузиях препарата в дозе or 6,2 до 40 мкг/кг/ч. Концентрация препарата в крови новорожденных была в 3 раза выше, чем у лсіей более старшего іюзрасти. У многих летей судороги развивались при дозировке морфина от 18.2 до 24 мкг/кг/ч. Врем» полувыведения морфии» у новорожденных было гораздо более длительным (13,9 ± 6,4 ч), чем у более старших детей и у взрослых (около 2 ч). В некоторых случаях концентрация морфина в крови возрастала уже после прекращения ею инфузии, что позволяло предполагать внутрипеченочную циркуляцию препарата. Высокая активность р-глнжуро-нидазы в кишечнике новорожденных позволяет предполагать процессы гидролиза морфинглюко-ронида с последующей рсабсорбиисй морфина. Подобная реабсорбции морфина и высокая концентрация его в сыворотке указывают на необходимость особо повышенного внимания при продолжительной инфузии этого препарата младенцам. находящихся на спонтанном дыхании.
Сроки полувыведения морфина из сыворотки у детей от 2 до 15 лет \278\ значительно короче, чем у новорожденных \277\. Ускорение клиренса препарата в молодом возрасте следует объяснять относительным увеличением у них размеров печени, а также повышением активности ыикросом печеночных клеток (Pj*>) \279\,
Морфин и меперидин подавляют реакцию дыхательною центра на С02 у новорожденных заметно сильнее, чем у взрослых. Эти препараты изменяют как ориентиры, так и сам ход реакции на СО,, в результате чего повышаются показатели Рої4). в покое и ослабевают вентиляционные реакции на избыточные концентрации С02. Различия в реакции на морфин и на меперидин частично обусловлены разной растворимостью этих препаратов и соответственно разным накоплением их в ЦНС. Морфин как лучше растворимый препарат її большем количестве накапливается в тканях мозга, что объясняет и меньшую его LDjft у молодых животных. У детей более старшего возраста морфин подавляет реакцию дыхательного центра на СО^ в такой же степени, как и общая анестезия. Однако угнетающее действие морфина на дыхание бывает более продолжительным.
Морфин часто использовался для седации у младенцев, нуждающихся в механической вентиляции. Это не оказывало какого-либо неблагоприятною влияния на интеллект, двигательную функцию и на повеление детей, обследованных в возрасте 5—6 лет 1280\.
Бупренорфин
Бупренорфин (Бупренекс) является анвльгетиком сильного и продолжительного действия, его назначают перорально или сублингвально для обез-
боливания в послеоперационном периоде \28!\. Продолжительность действия вдвое больше, чем у морфина. Однако тошнота и рнота также наблюдаются в 2 раза чаще (28 против 16 %).
Метадон
Метадон относится к наркотикам продолжительного действия, его обычно используют при лечении наркомании. В последнее время его применяют и для устранения послеоперационной боли \282\. Введение метадона в дозе 0,2 мг/кг во время операции устраняет послеоперационные боли на 6—9 ч. Благодаря этому потребность в наркотиках для обезболивания оказывается ниже, чем при использовании морфина в соответствующих дозировках. Вводный наркоз при использовании метадона (0,08 мг/кг) в сочетании с тримепрази-ном (I мг/кг) и дроиеридолом (0,15 мг/кг) наступает быстрее и требует меныиих количеств тиопентала \283\. Метадон успешно используется для лечения пациентов с хронической болью \284\. Важным является то обстоятельство, что использование этого препарата снижает общее количество наркотиков, необходимых для наи-лучшего устранения боли. Назначение метадона в лозе 0,1 мг/кг после офтальмологических операций сопровождалось более частым развитием небольшой гиперкапнии и незначительным снижением насыщения крови кислородом \285\. Berde и соавт. \286\ не наблюдали серьезных осложнений при назначении метадона п дозе 0,2 мг/кг детям в возрасте 3—7 лет, нуждающимся в обезболивании посіє операций.
