Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Анестезия у исходно недоношенных младенцев 481
коз. Отдельно учитываются сведения о предшествующих наркозах, при возможности изучается протокол проведения наркоза, уточняются размеры использованной ЭТТ, просачивание воздуха вокруг нее при вентиляции с положительным давлением. Родителей опрашивают в отношении проведения механической вентиляции после предшествующей операции. Определяют статус кормяения ребенка и соответствие принципу НЧР (ничего через рот). Согласно принципу НЧР, принятому в университете Сан-Франци-ско, Калифорния, ребенку в возрасте до 6 мес перестают давать пишу за 4 ч или более до опера-ции, грудное молоко — за 3 ч или более и чистую воду — за 2 ч или более до опереции. Дети старше 6 мес ие должны получать плотную пищу в течение 6 ч, грудное молоко — 4 ч и чистую воду — 2 ч.
Особая подготовка к наркозу и операции необходима у исходно недоношенных детей в возрасте 9 мес и старше. К этому времени у ребенка появляется реакция тревоги при разлуке с родителями, но реже развивается состояние апноэ. Такие дети с тяжелыми поражениями нервной системы подвержены чрезмерной депрессии дыхания под воздействием обычных доз седативных препаратов, нм часто вообше не следует проводить премедикацию. Присутствие родителей в подобных ситуациях часто помогает гладкому введению в наркоз ребенка, не получавшего премедикацию.
Решение вопроса о внутривенном или ингаляционном способе введения в наркоз решается с учетом возможности установки внутрисосудисто-го катетере, степени опасности аспирации из-за желудочно-пищеводного рефлюкса и повышения внутрибрюшиого давления. Элективные опереции и вмешательства у амбулаторных пациентов обычно проводят при ингаляционном введении в наркоз, поскольку доступ к венам может быть затруднен после длительного лечения ребенка в отделении интенсивной терапии новорожденных. Выбор размере ЭТТ должен проводиться с учетом возраста ребенка и возможной потребности в последующей длительной интубации (более I мес) в отделении интенсивной терапии новорожденных. Если подобная вероятность велика, то разыер внутреннего диаметра трубки должен быть на 0,5 мм меньше, чем соответствующая величина для ребенка такого возраста. Эндотрахе-альные трубки без манжеток имеют больший внутренний диаметр при относительно меньшем наружном по сравнению с трубками, снабженными манжетками. Это обеспечивает меньшее сопротивление дыханию и облегчает уход за трубкой. Анестезиолог должен проверить достаточность просачивания воздуха вокруг трубки при вентиляции с положительным давлением. Не-
плотный контакт трубки со стенками трахеи предупреждает развитие ее отека и обструкции в послеоперационном периоде.
Особое внимание во время операции у исходно недоношенных детей следует уделять поддержанию нормальной температуры тела, разумному гидратированы ю, оптимальной укладке для предупреждения травмирования из-за контрактур в суставах, а также увлажнению ингалируемых газов для облегчения туалета дыхательных путей.
Исходно недоношенные достигают положенной нм по возрасту массы тела только к 2 годам жизни. До этого срока соотношение между поверхностью тела и его массой у иих повышено, и они быстрее теряют тепло через кожу. Подогрев в помещении операционной прн вмешательствах у ребенка в возресте до 6 мес предотвращает его охлаждение в период подготовки к вмешательству, пока ребенок еще не укрыт. Подогревание матраса, согретые и увлажненные дыхательные контуры, теплые растворы для внутривенных ии-фузий н для орошений также помогают предот-вретить потерю тепла. Снижение температуры тела оборачивается повышением энергетических затрат на метаболизм в послеоперационном периоде и способно привести к апноэ у ребенка постконцептуального возраста до 60 иед.
Затрудненный доступ к венам у ребенка в возрасте до 1 года затруднен часто из-за многократных внутривенных манипуляций в периоде новорожденное™. Подкожная вена Ноги, наружная премная вена, вены скальпа часто бывают более доступными для установки катетера, чем вены на руках и стопах. Внутривенные инфузии проводятся в первую очередь сбалансированными солевыми растворами (лактированный раствор Рингера) для возмещения потерянной во время операции жидкости. Такие подкерживающие жидкости обычно ие должны содержать декстрозу. Она необходима при иифузиях с целью тотального парентерального питания (ТПП), а также при развившейся гипогликемии. Снижение ТПП на треть или на половину предупреждает гипергликемию, возникающую под влиянием наркоза и операции. Как гипер-, так и гипогликемия усиливают поражение мозговой ткани, особенно при развитии гипоксемии или при остановке сердца. Самые маленькие из исходно недоношенных младенцев (в возрасте до 3 мес) не имеют достаточных запасов глюкозы. Введение 5—10 % раствора декстрозы обеспечивает поддержание нормального ее уровня в крови. Количество и темпы инфузий поддерживающих жидкостей определяют из расчета 4 мл/кг/ч при массе тела ребенка до 10 кг. При массе тела 10—20 кг к этому количеству прибавляют еще 2 мл/кг, а иа каждый килограмм массы тела сверх 20 кг добавляют еще по I мл/кг. Наряду с этим во время
