Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Анестезиолог должен быть подготовлен к тому, что ребенок с БЛД и длительной интубацией трахеи может страдать от одышки и стридора, вызванных трахео- или бронхомаляиией и/илн повышенной реактивностью дыхательимх путей. Обструкция дыхательных путей на почве трахео-маляиии может обостряться под влиянием усиленного или турбулентного потока воздуха, возникающего во время плача ребенка и при усилении болей {19\. Назначение анальгетиков илн укладывание ребенка лицом вниз может облегчить эту симптоматику в послеоперационном периоде.
Длительная интубация трахеи у недоношенных способна вызывать повреждения гортани и развитие подсвяэочного стеноза. Соответственно необходимо использовать эндотрахеалъные трубки (ЭТТ) меньшего размера, чем применяются у полностью доношенных младенцев того же возраста. Контроль просачивания воздуха после введения эндотрахеальиой трубки требует особого внимания, чтобы не допустить отека и без того суженной трахеи. Оптимальным считается небольшое просачивание газа вокруг ЭТТ прн давлении на вдохе до 20 см вод.ст. Ларингеальные маски были использованы на втором этапе операции витрэктомни прн лечении РПН у млдден-
490 Анестезия в педиатрии
цев с БЛД. Частота послеоперационных осложнений со стороны легких (в том числе кашель и снижение уровня кислорода в крови) при этом была ниже, чем после интубации трахеи, несмотря на более высокую частоту проводимой вентиляции, повышение показателей С02 в конце выдоха, а также иа учащение пульса и увеличение артериального давления. Снижение уровня кислорода в крови ие происходило ни при использовании ларингеальных масок, ни при интубации трахеи [20\. Таким образом, использование ларингеальных масок приемлемо и даже желательно у исходно недоношенных младенцев при кратковременных операциях, особенно при необходимости предотвратить кашель или натужи-вание (например, после операций иа глазах нли у пациентов с подсвязочиым стенозом гортани).
Аномия у исходно недоношенных младенцев
Уровень гематокрита у здоровых доношенных новорожденных (50—55 %) выше, чем у детей старшего возраста и взрослых. Снижение уровня гемоглобина начинается уже иа первой неделе жизни. Резкое падение эритропоэза происходит по мере увеличения насыщения крови кислородом. Концентрация эритропоэтина снижается, уменьшается и количество эритроцитов, содержащих фатальный гемоглобин и отличающихся меньшей продолжительностью жизни. Увеличение объема циркулирующей крови, происходящее наряду с увеличением массы тела в первые месяцы после рождения, сопровождается видимым снижением показателей гематокрита [21]. Это "физиологическое падение" обычно наблюдается в период от 2 до 3 мес жизнн.
Аналогичные, но более бурные изменения происходят и у недоношенных младенцев. Кон-иентрация гемоглобина у иих часто снижается до 7—9 г/100 мл к 6 нед после рождения. Однако пик этого падения у иих нередко наблюдается в более раиием возрасте, возможно, из-за более частых венесекций. По мере замещения фетального гемоглобина гемоглобином взрослого типа снижается аффинитет гемоглобина к кислороду (Pjo 19 мм рт.ст. у новорожденных, 30 мм рт.ст. у младенцев и 27 мм рт.ст. у взрослых) [22\. Таким образом, высокий аффинитет гемоглобина к кислороду у новорожденных, особенно у недоношенных, обусловлен редуцированием При этом ткани получают меньше кислорода при тех же показателях гематокрита. Соответственно пе-раливание крови, содержащей гемоглобин А, улучшает доставку кислорода к тканям. Падение уровня гемоглобина происходит быстрее и глубже при частых взятиях проб крови, а также при дефиците железа и фолиевой кислоты из-за не-
достаточного питания или НЭК. Дефицит запасов витамина Є, который необходим для стабилизации мембраны эритроцитов, еше более сокращает продолжительность жизни эритроцитов у недоношенных. Анемия у исходно недоношенных пациентов может сохраняться на протяжении нескольких месяцев, чему способствуют как недостаточное питание, так и раиние гемотрансфузии, тормозящие гематопоэз. Согласно вполне обоснованной традиции, элективные хирургические вмешательства ие должны проводиться при концентрации гемоглобина ниже 10 г/100 мл. Необходимо учитывать целый ряд факторов, в том числе поступление кислорода в ткаии (определяется уровнем гемоглобина, возрастными колебаниями Pjo и предшествующими трансфузиями), а также любой дополнительной потребностью в кислороде из-за имеющейся легочной патологии. Решение о проведении гемотрансфузии перед операцией и во время нее должно основываться иа предоперационных величинах гематокрита, на характере планируемой операции и имеющихся физиологических нарушениях у ребенка (например, БЛД и апноэ).
Наркоз
Предоперационное обследование исходно недоношенного ребенка должно включать детальное изучение анамнеза, особенно в периоде иоворо-жденности. Особое внимание при этом должно уделяться тяжести легочной патологии, продолжительности интубации трахеи, необходимости и продолжительности механической вентиляции и дополнительной потребности в кислороде. Учитывают сведения об эпизодах апиоэ. Необходимо определить, назначались ли стимуляторы дыхания, включая теофиллии и кофеин, использовались ли мониторы апиоэ при выписке нз госпиталя. Если апноэ у ребенка отмечалось уже после выписки, то вероятность его возникновения в послеоперационном периоде увеличивается. Среди других медицинских проблем хронического характера следует установить гидроцефалию, церебральный паралич, отставание в развитии. Необходимы сведения о введении кислорода через носовые канюли, о назначении бронхолитиков и диуретиков и других препаратов в связи с вероятной лекарственной аллергией. Важное значение имеют анамнестические указания иа недавно перенесенные легочные инфекции, особенно вызванные респираторным синцитиальным вирусом, повышающие реактивность дыхательных путей. Специально уточняется вопрос о желудоч-но-пищеводиом рефлкжее, весьма характерном для исходно недоношенных и требующим проведения мер по предупреждению аспирации желудочного содержимого во время введения в иар-
