Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Анестезия у недоношенных летей 463
младенцев слишком слабы, чтобы выиести анестезию перед введением ЭТТ, но в большинстве случаев это отмечается не в раннем неонатальном периоде.
Вводный наркоз может быть проведен ингаляционным анестетиком (обычно галотаном или севофлураном). Одиако вентиляция в период введения в наркоз должна быть управляемой только при развитии у младенца состояния апиоэ или брадикарлии.
Контролируемая вентиляция необходима на всем протяжении операции. Необходима точная дозировка анестетика, чтобы не допустить внезапной тяжелой гипотензии 194]. Альтернатив* ным методом аиестезии может быть использование тиопентала натрия (лентотала) по 1 —2 мг/кг или фентанила (сублимаза) ло 10—30 мкг/кг внутривенно в течение 1—2 мин. После угасания глазных рефлексов введение ЭТТ уже не требует миорелаксаиии. Прн необходимости ингаляционные анестетики могут вводиться при вентиляции легких. В самом начале интубации ассистент устанавливает палец в иадгрудинной выемке и сообщает анестезиологу о моменте соприкосновения его с концом вводимой ЭТТ. После этого дальнейшее продвижение трубки прекращают н фиксируют ее в данной позиции- Подобный при-ем снижает частоту неадекватной эндобронхи-альной интубации. При необходимости мноре-лаксации используют бромид панкурониума (па-вулон) по 0,1 мг/кг, кураре 0,3 мг/кг или рокурониум по 0,3— 1,0 мг/кг. Однако все эти средства, кроме последнего, могут влиять на артериальное давление, нарушать кровоток в мозге и внутричерепное давление.
Поддерживающая анестезия
Особенности проведения поддерживающего наркоза у недоношенных детей очень слабо освещены в литературе. Правда, накопленный опыт говорит об их меньшей необходимости в обезболивании по сравнению с пациентами более старшего возраста. Потребность в галотане прн операциях по поводу артериального протока у иих равняется примерно 0,57 — 0,80 % объема конца выдоха. При такой дозе разрез кожи ие сопровождается изменением частоты пульса и артериального давления. Эта доза гораздо ниже, чем у доношенных детей (ОД Я5). Причины указанных различий остаются неизученными.
Ингаляционные анестетики вызывают у недоношенных более выраженную гипотензию, чем у пациентов более старшего возраста \Щ, что скорее всего обусловлено меньшей периферической реакцией на катехоламины [96], выраженным угнетением функции миокарда и почти полным отсутствием ответа со стороны барорецепторов
f ТАБЛИЦА 14 8 I
ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ЧАСТОТОЙ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И СИСТОЛИЧЕСКИМ ДАВЛЕНИЕМ
У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПОД ГАЛОТАНОВЫМ НАРКОЗОМ ПО ПОВОДУ НЕЗАРАЩЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА
Пульс Систоличе
Период (удары ское давле
в 1 мин) ние (мм рт.ст.)
Предындукция 146 ± 20 62 ± 16
Перед лигированием протока 143 ± 17 48 ± 16
После перевязки протока 145 ± 16 66 ± 15
(91]. Величина сердечного выброса у недоношенных определяется преимущественно частотой сердечных сокращений, поэтому отсутствие барорецепторных реакций затрудняет у них компенсацию гипотензии. В табл. 14.8 приведены показатели артериального давления н частоты сердечных сокращений у недоношенных детей при операциях по поводу иезарашения артериального протока, проведенных под ингаляционным наркозом. Отмечается стабильность частоты сердечных сокращений как при падении, так и подъеме артериального давления.
Гипотензия, по нашему мнению и по опыту других авторов, может быть предотвращена при использовании фентанила 186, 97\. Дозировка препарата ниже, чем у взрослых. При введении фентанила по 10—30 мкг/кг разрез не сопровождается повышением давлення или учашением пульса, что доказывает адекватность обезболивания. Гипотензия возникает редко, если адекватен объем циркулирующей кровн (это ие всегда имеет место при использовании ингаляционных анестетиков). Подобные пациенты могут нуждаться в более высоких дозах фентанила, если этот анестетик более или менее часто назначался им в отделении интенсивной терапии лля новорожденных. У таких детей дозировку фентанила необходимо титровать, ориентируясь на достижение желаемого клинического эффекта. Часто бывает необходимым повышать дозировку фентанила до 50 мкг/кг.
Миорелаксанты обычно используются для обездвиживания пациента и уменьшения дозировки анестетика, особенно морфина — 0,1 мг/кг илн меперидина (демерола) — I мг/кг в качестве первичного анестетика. Пациенты, "анестезированные" одним из этих препаратов в указанных дозах, могут очнуться, будучи еше обездвиженными. Дополнительное назначение закиси азота значительно облегчает подобную ситуацию, но
464 Анестезия в педиатрии
следует учитывать, что 70 % закись обеспечивает лишь 0,5 MAC у доношенных младенцев. Однако закись азота оказывает воздействие на сердечнососудистую систеыу недоношенных. Это вещество может понизить артериальное давление и даже привести к остановке сердца в условиях гипово-лемии.
