Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Необходимо проверить, нет ли у ребенка РПН (описана выше), катаракты или глаукомы. Под влиянием атропина внутриглазное давление может резко возрасти и вызвать тяжелые последствия вплоть до нарушений зрения у больных с некоторыми типами глаукомы (см. гл.23).
Анестезия у недоношенных детей 457
Легочная система
Нарушение функции легких, как было показано выше, весьма часто отмечается у недоношенных. Поэтому перед операцией необходимо самое тщательное ее обследование. Необходимо получить ясные ответы на следующие вопросы. Имеется лн в настоящее время РДС или ребенок выходит нз этого состояния? Если это имеет место, то в какой респираторной поддержке он нуждается? Каковы должны быть темпы вентиляции, давление (пик давления на вдохе н в конце выдоха), концентрация 02 во вдыхаемом воздухе (во время наркоза она повышена) н продолжительность вдоха? Способен лн пациент дышать самостоятельно? Каковы величины Suo;, газов крови н pH при спонтанной дыхании и указывают ли они на необходимость вспомогательной вентиляции? Насколько стабильны показатели газового состава крови? Изменяются ли газы крови и pH при переворачивании пациента, прн аспирации из трахеи или при перкуссии грудной клетки? [76] Последний вопрос приобретает особенное значение при укладывании ребенка на бок, что может вызвать заметное ухудшение газового состава кровн. Подлежат уточнению также н следующие моменты. Имелись лн у ребенка признаки легочного кровотечения? Если да, то прекратилось ли оно? Нет ли пневмонии? Симптоыы этого заболевания могут ыаскироваться одновременным развитием РДС или отека легких. Исследование кровн (число и состав лейкоцитов), а также мазки трахеального секрета облегчают диагностику. Прн пневмонии в мазках трахеального секрета обнаруживают лейко-циты и бактерии. Изолированное их присутствие маюинформатнвно. Правильно лн установлена и хорошо лн фиксирована эцдотрахеальная трубка (ЭТТ)? Не сместится и не отсоединится ли она при транспортировке в операционную? При фиксации ЭТТ лентами не следует полностью окутывать ими голову ребенка из-за опасности кровоизлияния в ствол мозга (77]. Нет лн признаков ретракции межребернй? Почти у всех недоношенных из-за слабости грудной клетки отмечаются I илн 11 степень подобного втяжения, а при легочной патологии она достигает III илн максимальной IV степени. Ретракция указывает на недостаточную растяжимость легочной ткани, на повышенное сопротивление в дыхательных путях илн на оба этих фактора. Выслушиваются лн хрипы? У недоношенных они обнаруживаются нередко. Влажные хрипы чаше всего указывают на присутствие жидкости в альвеолах в связи с отеком или инфекцией. Сухие хрипы обычно ассоциируются с ателек-татическими явлениями. Звучные хрнпы закономерно выслушиваются у младенцев после нескольких дней эндотрахеальной интубации. Небольшое количество секрета в трахее накапливается после
15 30
Секунды
Рис. 14.5. Изменения функциональной остаточной емкости (ФОЕ) при брадипноэ и апноэ. (Из Gregory GA: Respiratory care of the child. Crit Care Med 8:582, с разрешения )
48 ч пребывания в ней трубки, в последующем количество его увеличивается. Белый прозрачный секрет не вызывает тревоги, но желтоватый илн зеленоватый его оттенок указывают на присоединение инфекции. Пенистый желтоватый илн кровянистый секрет характерен для отека легких.
Частота дыханий у недоношенного ребенка обычно равиа 30 - 60 в 1 мнн, но может достигать 100—150 в 1 мин в зависимости от степени снижения эластичности легких. Младенцы "выбирают” частое н поверхностное дыхание вместо медленного и глубокого, возможно, нз-за меньших энергетических затрат. Кроме того, при частом дыхании поддерживается величина функциональной остаточной емкости (ФОЕ), хотя не остается времени для полного выдоха. Прн медленном глубоком дыхании функциональная остаточная емкость снижается, если при этом не применяется вентиляция по методу PEEP (рнс.14.5) [78\.
Важное значение имеет оценка показателей га-
|Га6ЛИЦ^^П
ГАЗЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ У ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА, РОЖДЕННОГО В СРОК
Параметры Рож* 1 ч 5ч 1 S 7
де день дней дней
нне
Рл. (мм рт. ст.)
X 46,6 63,3 73,7 72,7 72,1 73,1
СО 9,9 11,3 12,0 9,5 10,5 9,7
Расо, (ММ рт.ст.)
X 46,1 36.] 35,2 33,4 34,8 35,9
СО 7,0 4,2 3,6 3,1 3,5 3,1
рн
X 7,207 7,332 7,339 7,369 7,371 7,371
СО 0,051 0,031 0,028 0,032 0,031 0,026
X — среднее значение; СО — стандартное отклонение.
Из Koch G., Wendel Н; Adjustment of arterial blood gases and acid base balance in (he normal newborn infant during the first week of life. Biol Neonate 12:136, 1968, с разрешения.
458 Анестезия в педиатрии
Рис. 14.6. Рентгенограмма нормального недоношенного ребенка (слева) и такого же ребенка при респираторном дистресс-син-дроме (РДС) (справа). Отмечается картина воздушной бронхографии, уменьшение объема легких, расширение теми сердца. (Любезно предоставлено д-ром Robert С. Brasch.)
