Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
До сих пор неясно, ухудшает ли повышенная концентрация кислорода уже существующую РПН. Поэтому во время анестезин н операции следует удерживать S.O, в нормальных границах, контролируя ее показаниями пульсоксиметра (см. гл. 11). Если гестацнонный возраст ребенка менее 44 нед (некоторые считают 50 нед), то показатели удерживают в пределах 87—92 % [72\¦ Во время операции часто бывает необходимым вводить в глаз воздух. В таких случаях необходимо отказаться от применения закиси азота илн отменить ее за 30 мин до выполнения этой процедуры. Ингалируемый анестетик применяют с воздухом, к которому примешивают кислород в количестве, достаточном для поддержания Ра0] в границах нормы.
Гипоксемия во время наркоза может развиться у больных, страдающих хроническими поражениями легких. Эта патология может ускорить падение SfQj во время вводного наркоза из-за неправильного распределения и перфузнн. Небольшое дополнительное повышение PEEP (иа 2—3 см вод.ст.) часто улучшает соотношение вентиляции и перфузии, а также газовый состав крови. Избыточное PEEP может перерастянуть вентилируемые участки легких н еше больше снизить ок-с иге нацию.
Обезболивание у недоношенных младенцев сопряжено с многочисленными трудностями, главным образом из-за полнсистемной патологин, а также плохой переносимости наркоза. Очень
456 Анестезия в педиатрии
важно собрать возможно больше информации и максимально помочь ребенку в предоперационном периоде с целью уменьшить опасность последующих осложнений. Обычная ошибка, чаше всего совершаемая начинающими анестезиологами, состоит в игнорировании того факте, что лечение ребенка в палате интенсивной терапнн должно принимать во внимание решение всех проблем ребанка иа протяжении длительного периода времени и входить в общий план лечения. Не следует изменять этот план без соответствующего обсуждения с иеонатологом.
Предоперационная подготовка Анамнез
Обследование недоношенного ребенка должно основываться на четком понимании проблем, описанных в предыдущих разделах дайной главы. Историю болезни ребенка надо изучить, осмыслить и обсудить с врачами и медицинскими сестрами, ведущими больного ребенка. Прежде всего это сестры, не отходящие от ребенка ии на минуту. Оии лучше всех знают особенности каждого такого пациента, способные ускользнуть от внимания врача. Например, сестры могут отметить очень короткие периоды апноэ, предшествующие тяжелой гипоксемии, цианозу, или ослабление кровотока при падении уровня глюкозы ниже 40 мг/100 мл или кальция ниже 7 мг/100 мл.
Анамнез и особенности родов имеют одинаково важное значение при планировании наркоза у недоношенного ребенка. У ребенка, перенесшего асфиксию в родах, могут еще сохраняться ее последствия, нарушающие саморегуляцию церебрального кровотока \6, 73]. Если это действительно имеет место, то при внезапном скачке артериального давления очень велика опасность внутричерепного кровоизлияния [ 74]. функция миокарда также еше может быть угнетена из-за сохраняющихся последствий его гипоксии, возможна также недостаточность трехстворчатого клапана. Не исключено и ослабление кровоснабжения кишечника, а объем циркулирующей крови и уровень гемоглобина могут оставаться сниженными. Все эти отклонения могут сохраняться на протяжении нескольких дней после рождения.
Анамнез матери, прежде всего ее лекарственная терапия, должны быть приняты во внимание. Многие матери в период беременности принимают различные лекарственные средства. Некоторые женщины, особенно из среднего класса, пользуются даже незаконными препаратами. Дети, родившиеся от матерей, принимавших героин, могут во время операции переживать синдром отмены. Его признаками являются
возбуждение, тремор, плохое сосание, иногда судороги. Аналогичные признаки имеют место при синдроме отмены барбитуратов, диазепама и метадона, но они обычно появляются на 5— 10-й день после рождения. Воздействие кокаина на плод проявляется более частой и выраженной недоношенностью, легочной гипертензией и перфорацией кишечника. Дети от матерей, принимавших высокие дозы аспирина или аце-тамииофеиа, более склонны к тяжелой легочной гипертензии и сохранению фетального кровообращения в течение нескольких дней жизни [75]. Все указанные моменты следует иметь в виду у каждого ребенка, перенесшего выраженную гипоксемию.
Общий осмотр н обследование Голова, глаза, уши, нос и горло
Врожденные аномалии лица или ротовой полости — частое явление, они представляют собой либо составной элемент целого синдрома или изолированную аномалию. Расщелину неба часто упускают из виду, особенно у ребенка, находящегося иа механической вентиляции с момента рождения. Эта аномалия ие составляет проблемы для анестезиолога, если не возникает необходимости ре интубации трахеи. Интубация в этих случаях затруднена из-за невозможности фиксировать язык против твердого неба, при этом он заходит поверх клинка ларингоскопа, мешая осмотру. Маленькие размеры рта и относительно большой язык недоношенного ребенка часто вызывают обструкцию дыхания, особенно при надавливании иа область подбородочного треугольника анестезиологической маской, наложенной на лицо. Даже небольшое надавливание иа эту область способно полностью обтури-ровать дыхательные пути. Маска с широкой наполненной воздухом манжеткой может быть более опасной, если оиа соскальзывает с переносицы и сдавливает носовые ходы. Это особенно важно, если одновременно закрывается и рог. Нозогастральная трубка обычно наполовину закрывает просвет верхних дыхательных путей ребенка в период, когда трахея еще не интубиро-ваиа, а рот закрыт. Такие трубки повышают работу дыхания и способны индуцировать апноэ в период вводного иаркоза. При подобных условиях нозогастральную трубку надо удалить и вводить ее через рот.
