Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 390

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 384 385 386 387 388 389 < 390 > 391 392 393 394 395 396 .. 1012 >> Следующая

Апноэ
Периодическое дыхание и апноэ часто развиваются у недоношенных детей, особенно на первой неделе жизни [28 — 30\. Среди многочисленных
450 Анестезия в педиатрии
причин этого явления указывают на гипо- и гипергликемию, гипо- и гипертермию, гипо- и ги-перкальциемию, гипо- и гиперволемию, аиемию, на снижение функциональной остаточной емкости, незаращение артериального протока, запо-рм, гипотиреоз, слабость центрального контроля дыхания и избыточную заботу. Повторные состояние апноэ повышают вероятность развития нарушений со стороны ЦНС, так как оии сопровождаются гипоксемией. Младенцы, подверженные приступам апноэ, не способны самостоятельно дышать во время наркоза и должны находиться на респираторе уже с самого начала вводного иаркоза. Неразумно оставлять таких детей иа спонтанном дыхании во время операции.
Младенцы с умеренной степенью недоношенности, особенно нуждающиеся в механической вентнляпии в связи с респираторным дистресс-синдромом (РДС), могут страдать и от хронических заболеваний легких. В подобных случаях часто повышается а Рао, или S,^ падает, если вентиляцию проводят комнатным воздухом. Такие дети нередко подлежат ыеханической вентиляции с повышенным содержанием кислорода иа протяжении месяцев и даже лет \31\.
Незаращение артериального протока
Закрытие артериального протока у половины всех доношенных новорожденных происходит к 24 ч после рождения и почти у всех — к 72 ч вне-утробиой жизни \32\. У большинства недоношенных младенцев (гестациоииый возраст 30 нед и более) закрытие артериального протока происходит к 96 ч после рождения \33). Однако у недоношенных более раннего гестаиионного возраста артериальный проток продолжает функционировать и через 3—5 дней после рождения, если им ие проводили лечения сурфактантом или иным поверхностно-активным материалом 132, 34]. Закрытие может наступить уже в первые часы жизни младенца, получившего сурфактант при рождении или вскоре после него. Это часто сопровождается падением соп роти елей ия в сосудах малого круга и ликвидацией признаков респиратор-
ного дистресс-синдрома |J5|. Характерный шум лучше выслушивается в верхнем отделе по левому краю грудины. Шум часто бывает непрерывным, его описывают как "машинный" шум. Во время выдоха и апноэ шум усиливается, гипервентиляция также способна усилить интенсивность шума. Пульс скачущий, пульсовое давление изменчивое (рис. 14.4). Часто прослушивается ритм галопа.
По мере усиления шунтирования слева направо растет кровоток в малом круге, н сердце не в состоянии обеспечить достаточный сердечный выброс. Это приводит к застойной сердечной недостаточности, проявляющейся также и признаками респираторной недостаточности (втяжеиие межреберий, ослабление дыхательных шумов, затруднение дыхания, хрипы), тахикардией и ритмом галопа. Показатели Pj0j снижаются, а увеличиваются. Апноэ, усиленная вентиляция и меняющееся пульсовое давление часто являются первыми и раин и ми симптомами иезаращения артериального протока, обнаруживаемыми раньше четко выслушиваемого шума |Л5|. В действительности артериальный проток может сохраняться длительное время, хотя никакого шума и ие прослушивается, а сохранение этой структуры можно обнаружить только при эхокарднографии.
Лечение начинают с назначения лекарственных препаратов \37\. Прежде всего ограничивают прием жидкости (часто вплоть до выраженной дегидратации) и назначают днуретики с индоме-тацином \38—40\. Последний препарат существенно сокращает число пациентов, нуждающихся в операции перевязки артериального протока. Не следует применять дигиталис, который у недоношенных детей не увеличивает ударный объем и не улучшает опорожнение желудочков \4!\. Од-иако он уменьшает частоту сердечных сокращений — основной механизм, поддерживающий величину сердечного выброса у недоиошеннмх младенцев, что и приводит к ухудшению их состояния. Мы провели более 1000 наркозов у младенцев с массой тела менее 1500 г, оперирован -имх по поводу не за рашеи ия артериального протока. Из иих умерли двое уже после выхода из операционной. Их массы тела равнялись 630 и
-? 80
0 L
Н*—Нет I_________I—
10
20
-@>-
_L
J.
30
40 50
ВРЕМЯ (с)
60
70
80
90
Рис. 14.4. Давление в аорте у недоношенного ребенка е период отсутствия и возникновения шума от наличия артериального протока. Водно увеличение пульсового давления и артериального давления при появлении шума. (Любезно предоставлено д-ром Joseph A Kitterman)
Анестезия у недоношенных детей 451
580 г. За тот же период времени мы наблюдали 6 случаев смерти таких же младенцев от интоксикации дигиталисом, наступившей до операции. Поэтому мы более не используем дигиталис, а также не применяем сильные днуретики. Если необходимо понизить уровень жидкости до опасной границы, то мы предпочитаем начинать лечение с назначения инлометацина. При отсутствии эффекта прибегают к операции. Ранняя ликвидация артериального протока (с помощью ин-дометацина или при операции) существенно снижает заболеваемость и смертность от заболеваний, сопровождающих эту аномалию (некротический энтероколит, легочная геморрагия, вентрикулярная геморрагия). Таких пациентов удается снимать со вспомогательной вентиляции и переводить иа обычное кормление в течение нескольких дней. В последнее время все более значимой стала тенденция проводить закрытие артериального протока методами торакоскопии или с помощью внутрисосудистого катетера [42]. Наркоз необходим в обоих случаях. Метод внутрисо-судистой катетеризации во многих случаях не обеспечивает полного закрытия артериального протока.
Предыдущая << 1 .. 384 385 386 387 388 389 < 390 > 391 392 393 394 395 396 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed