Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
необходимом объеме. В результате этого недоношенные дети в меньшей степени способны поддерживать температуру тела, сосать, глотать, есть и дышать. Многие из них из-за асфиксии непосредственно перед рождением страдают от повреждений ЦНС, внутрижелудочковых геморрагий, респираторного дистресс-синдрома (РДС) и нек-ротизируюшего энтероколита.
В зависимости от степени недоношенности выделяют следующие их уровни: пограничная недоношенность (36—37 нед гестации), умеренная (31—36 нед гестации) и глубокая недоношенность (24—30 нед гестации).
Пограничная недоношенность
В категорию пограничной недоношенности попадают почти 16 % всех живых новорожденных с массой тела 2500 - 3200 г. Поэтому они выхаживаются в самых обычных условиях. Правда, эти дети нуждаются в более внимательном наблюдении на протяжении первых 12 ч своей жизни, так как они хуже поддерживают температуру тела без
445
446 Анестезия в педиатрии
Энергичней иа*«ч*ми* реанимация стероида Принудительная I СПАЛ І мктеляцм
100
PKP(IMV*PEEP) Сурфактант
| | | 1 І 1 | | 1
¦
л
* г г ? г г
Год рождения
Г
ы
8
ношенных отсутствием у них складок в задней трети подошвенной поверхности стопы (на 38 нед гестации такие складки появляются). У младенца 40 нед гестации такие складки имеются на всей подошвенной поверхности. Недоношенные младенцы также характеризуются отсутствием или недоразвитием грудных желез, пушковых волос на голове н теле и недоразвитыми гениталиями.
Умеренная недоношенность
Умеренная степень недоношенности <31 - 36 нел гестации) регистрируется у 6 — 7 % всех родив-шихся. Около половины таких младенцев появляются на свет с массой тела менее 2,5 кг. Нижняя граница умеренной степени недоношенности равна 1,5 кг. Смертность среди рожденных ни 31-й неделе гестаинн равна или ниже 5 %, а среди родившихся на 36-Й неделе смертность приближается к нулю. Основными причинами смерти являются сепсис, внутричерепные кровоизлияния и РДС.
<750 г 750- 1000г 1001 - 1250 г -*-1251- 1500 г
Рис. 14.1. Смертность в зависимости от мессы тела при рождении. Университет Калифорнии, Сан-Франциско с 1965 по
1999 г
внешнего согревания н не способны хорошо сосать. Им также требуется искусственное докармливание в течение нескольких дней. Последующий набор массы тела у них происходит медленнее, особенно при одновременно имеющихся респираторных нарушениях.
Около 8 % детей с пограничной недоношенностью, родившихся с помошью кесарева сечения, страдают от РДС. В то же время среди родившихся обычным путем этн нарушения встречаются всего в I % случаев [У]. Младенцы, родившиеся обычным способом, легче избавляются от жидкости, сохраняющейся в их легких [2, 3\.
Предрасположенность к РДС у данной категории младенцев делает необходимым более тщательное обследование их дыхательной системы в предоперационном периоде. Втяжение межребе-рнй, тахипноэ, цианоз весьма подозрительны на РДС, но могут наблюдаться прн мекониевой аспирации, пневмотораксе или пневмонни. Колебания температуры н билирубннемня могут вызывать подозрение на сепсис, но обычно бывают всего лишь проявлениями недоношенности.
Недоношенные младенцы отличаются от до-
Глубокая недоношенность
Младенцы от 24 до 30 нед гестации (400—1500 г) составляют около I % всех живорожденных. Од* нако именно на нх долю приходится более 70 % всех случаев неонатальной смерти и неврологической патологии, выявляемой на последующих этапах жизни [б|. Причинами смерти являются асфиксия в родах, ацидоз с респираторной не* достаточностью, сердечная недостаточность, не-заращенне артериального протока, РДС, инфекции (прежде всего p-стрептококковая н лнетери-оз), некротизирующнй энтероколит и внутричерепные кровоизлияния.
По справедливому высказыванию Usher (4|, "основная терапевтическая проблема прн ведении таких глубоко недоношенных младенцев состоит не столько в лечении указанных заболеваний, сколько в коррекции многочисленных патофизиологических нарушений, связанных с самой незрелостью”. Все проблемы недоношенности наиболее рельефно выявляются при тяжелой ее степени. Столь же важно, а возможно, даже важнее предотвратить осложнения ятрогенного характера.
Асфиксия весьма обычна прн недоношенности и может считаться частой ее причиной. Недоношенные младенцы особенно подвержены опасности асфиксии нз-за недостаточного содержания геыоглобина и снижения кислородно-транс-
Анестезия у недоношенных детей 447
портной способности крови. Самая небольшая нагрузка приводит к анаэробному метаболизму и метаболическому ацидозу, которые в свою очередь редуцируют величину сердечного выброса и усиливают церебральный кровоток. Последнее способно вызвать нарушения ЦНС [5, б]. Асфиксия новорожденных возникает у I из 20 младенцев с умеренной степенью недоношенности, у I из 200 рожденнмх в срок и у I нз 2 младенцев, родившихся с массой тела менее 1000 г. Причинами асфиксии могут быть предродовые кровоизлияния, внутриматочные инфекции, роды в ягодичном предлежании и РДС. Лечение асфиксии в родах будет описано в другой главе 17].
