Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
мальной, за исключением бикарбоната. Последний весьма часто возрастает, что может создать трудности в случае развития гипервентиляции, падения артериального давления и церебрального кровотока.
Тилы операций
Все пациенты, подлежащие ЭКМО, должны быть оперированы для установки катетеров. Обычно это вмешательство выполняется под паикурониу-мом и малыми дозами фентанила, потому что такие пациенты не могут вынести более глубокого наркоза из-за тяжелой гипоксии и ацидоза. Если же необходима более глубокая анестезия, то следует подготовиться к инфузии значительных объемов жидкости и больших доз вазопрессинов для преодоления гипотонии и падения сердечного выброса. В случаях, когда рассечение сонной артерии индуцирует кровопотерю, могут возникнуть внутричерепные кровоизлияния из-за падения или прекращения церебральной ауторегуляции \238\. Иногда во время разреза на шее и введення катетера возникает пневмоторакс, проявляющийся прежде всего резким ухудшением состояния ребенка 1239\. Кровопотеря обычно бывает минимальной, если не повреждается один из сосудов и нет затруднений во введении внутриар-териальиого катетера.
Операции по поводу врожденных грыж диафрагмы часто проводят с использованием ЭКМО. Основная проблема при этом заключается в кровотечении, даже если ACT перед операцией сокращалось до 180 - 190 с. Кровопотеря должна немедленно компенсироваться, чтобы не допустить падения внутрисосудистого объема и выключения машины из-за недостаточного венозного возврата. Если же последний все-таки развивается, то для восстановления потока в насосе кровь или плазму вводят непосредственно в циркуляторный контур, возвращая величину потока к его исходному уровню. Скорость потока во время операции должна быть достаточно высокой, учитывая укороченные сроки АВТ. Величины последнего необходимо контролировать каждые 15-30 мин и в соответствии с ними регулировать инфузии гепарина.
Внутриабдоминальные катастрофы иногда возникают во время ЭКМО, они требуют немедленной анестезии и операции. Главной проблемой при хирургических вмешательствах остается кровотечение, связанное с гепаринизацией и диссеминированным внутрисосудкстым свертыванием (ДВС). Следует помнить о необходимости замещать потерю жидкости, вмхолящей в ткани (ниогаа свыше 30 мл/кг/ч).
Когда необходимость в ЭКМО проходит, катетеры извлекают (в некоторых клиниках реконст-
15-998
436 Анестезия в педиатрии
ГтАБЛИЦ^^ГГІ
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ ВО ВРЕМЯ РАЗРЕЗА НА ШЕЕ И МАНИПУЛЯЦИЙ НА СОННОЙ АРТЕРИИ
Разрез Манипуляции
на шее на сонной артерии
Среднее артериальное 56 ±6 79 ± 10
давление (мм рт.ст.)
Из Gregory GA: What every anesthesiologist needs to know about ECMO. Semin Anesth 3:147, 1993.
Таблица із.4 I
ВЛИЯНИЕ БАРБИТУРАТОВ НА ПОТРЕБНОСТЬ В ФЕНТАНИЛЕ ВО ВРЕМЯ ДЕКАНЮЛЯЦИИ ЭКМО И ВОССТАНОВЛЕНИЯ СОННОЙ АРТЕРИИ
Фентанил Фентанил ¦ нембутал*
Доза (мкг/кг) 186 ± 28 105 ± 31
'Доза нембутапа была равна 4 мг/кг.
Из Gregory GA: What every anesthesiologist needs to know about ECMO. Semin Anesth 3:147, 193.
руируют яремную веиу и сонную артерию). Кровотечения прн этом часто бывают значительными, так как действие гепарина еше продолжается. Основная трудность прн манипуляции с сонной артерией заключается в общей гипертеизни (табл. 13.3). Прн систолическом давлении более 80 мм рт.ст. его необходимо уменьшить, так как, по наблюдениям Sell и соавт. [2Щ, это приводит к учашенню внутричерепных кровоизлияний. Гипертензия, связанная с предшествующим введением сосудосуживающих средств, хорошо поддается действию каптопрнла.
Наркоз во время ЭКМО проводят внутривенными или ингаляционными препаратами либо же применяют оба этих метода анестезии. Предпочтительнее пользоваться фентанил ом, так как ингаляционные анестетики чаше провоцируют гипотензию. Дозировка фентанила, определяемая в зависимости от частоты сердечных сокращений и артериального давления, может значительно повышаться (до 150 — 200 мкг/кг) нз-за развития устойчивости к этому препарату и прн отсутствии других анестетиков. Введение небольших количеств барбитуратов снижает потребность в наркотиках (табл. 13.4).
В послеоперационном периоде у таких пациентов часто возникают кровотечения и усиленный выход жидкой части крови в ткани. По-вн-димому, ЭКМО чаше усиливает, а не уменьшает выпотевание жидкости, особенно во время н по-
сле операций на брюшной полости. Соответственно требуется переливание значительных объемов растворов кристаллоидов, кровн и плазмы для поддержания адекватного внутрисосудистого объема и венозного возврата в аппарат ЭКМО. Большинство пациентов могут быть сняты с искусственной вентиляции через несколько дней после завершення ЭКМО. Однако дети, оперированные по поводу диафрагмальной грыжи, часто остаются на респираторе в течение недель, главным образом из-за гипоплазии легких. Раньше такие дети умирали. В настоящее время благодаря ЭКМО н операциям онн могут выжить, но недостаточная поверхность альвеол заставляет поддерживать нх существование с помощью механической вентиляции. Может потребоваться от нескольких недель до нескольких месяцев такой вентиляции, пока легкие не разовьются настолько, что смогут обеспечить спонтанное дыхание.
