Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 376

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 370 371 372 373 374 375 < 376 > 377 378 379 380 381 382 .. 1012 >> Следующая

Контур, в котором осуществляется циркуляция, продувают СО,, затем заправляют раствором альбумина (для покрытия мембран) и кристаллоидов. Затем их заменяют кровью, pH которой нормализован бикарбонатом или ТГАМ. В большинстве случаев применяют венозно-артериальный шунт. Катетер с крупным просветом устанавливают в правой внутренней яремной иене, что обычно обеспечивает достаточное поступление крови к насосу. В некоторых случаях приходится вводить более одного катетера лля поступления необходимого количества крови. Роликовый насос прогоняет кровь через оксигенатор, где она обогащается кислородом и отлает СО,. Затем кровь, проходя через теплообменник, подогревается до 37 *С и возвращается к ребенку через катетер, введенный через сонную артерию в восходящую часть аорты. Таким образом, в коронарные и сонную артерии попадает кровь, наиболее богатая кислородом. Вено-вено тый шунт между бедренной и яремной венами также применяется для ЭКМО. Он надежен, но не обеспечивает такой степени окси гена иии, как «р-териовенозиый, и требует нормальной функции миокарда, которая у таких пациентов обычно нарушена. При одной из форм вено-венозного шунтирования используют один катетер, введенный в яремную вену, и систему отсасывания —
Специальные методы 433
Рис. 13.5. Контур, используемый при проведении ЭКМО у новорожденных. (Из Bartlett RH. Rdoff DW. Cornell RG. et al: Extracor-poreal circulation In neonatal respiratory failure a prospective randomized study. Pediatrics 76:479,1985, с разрешения)
впрыскивания. У этого метода многообещающее будущее, но он также предусматривает хорошую функцию миокарда.
Проведение ЭКМО
Начальный поток при проведении ЭКМО равен примерно 50 мл/мин, затем его увеличивают до 60 — 80 % расчетного объема сердечного выброса. Практически это равно 300 - 400 мл/мии. Показатели Р;Ю. удерживают выше 60 мм рт.ст., а насыщение венозной крови кислородом — более 70 %. Для этого соответствующим образом регулируют скорость работы насоса и содержание 02 в оксигенаторе. Нормальные величины PjCO: поддерживают, добавляя СО? из оксигенатора. После налаживания ЭКМО вентиляционное давление снижают до 20/5 см вод.ст., a Fl0-, — до 0,21, ограничивая травмирование легких. Низкое давление в респираторе приводит к выраженному спа-дению легких и сокращению дыхательных объемов (ниже 0.5 мл/кг). Расправление легких про-
исходит в последующие 3 — 4 дня. Если ЭКМО прекращается до расправления легких, то возникают трудности в проведении адекватной вентиляции и окенгенаиии. Реэкспаисию легких осуществляют повышенным инфляционным давлением продолжительностью 2 — 3 с, назначением экзогенного сурфактанта и вентиляцией по методу PEEP при 5 — 10 см вод.ст. После расправления легких вентиляцию продолжают по обычным правилам.
После налаживания ЭКМО обычно прекращают миорелаксацию, что позволяет контролировать неврологический статус пациента. Одиако седация (обычно непрерывная инфузия наркотика) необходима, чтобы ие допустить извлечения сосудистых катетеров. При назначении феитаии-ла его дозировки приходится периодически повышать для поддержки должного уровня седацни \236\. Дозировка может возрасти до 25 мкг/кг/ч. Некоторые врачи предпочитают вводить морфин, что снижает стоимость лечения и улучшает переносимость. Правда, последний момент вызывает
434 Анестезия в педиатрии
сомнения. При седации фентанилом лоза его для обезболивания во время операции часто возрастает до 200 мкг/кг.
Свертывание крови в системе циркуляторного контура препятствует оке и гена иии и представляет опасность лля пациента. Поэтому всем больным вводят гепарин, и активированное время свертывания (ABC) поддерживают на уровне 190 - 260 с. Чем медленнее поток при ЭКМО, тем выше должны быть величины ABC. Несомненно, удлинение ABC у таких пациентов создает серьезные проблемы при операциях. Количество тромбоцитов во время ЭКМО, как провило, снижается, может потребоваться переливание тромбоцитной массы, чтобы их уровень был не ниже 100 000/мм1. Падает также и концентрация фибриногена. Переливание свежезамороженной плазмы и/ил и криопреципитата необходимо для ее удерживания на уровне выше 100 мг/100 мл. В то же время переливание тромбоцитов, свежеза-мороженной плазмы и криопрепаратов часто сокращает ABC и возрождает опасность формирования сгустков. Поэтому после введения каждого из указанных компонентов необходим контроль ABC и при необходимости назначение гепарина.
Прекращение ЭКМО проводят при снижении кровотока в циркуляторном контуре до 50 мл/ мин в условиях адекватной вентиляции и оксиге-нации. Канюли удаляют после 2 ч нормального газообмена при достаточных величинах механической вентиляции. Экстубацию проводят спустя 2-3 дня. Введение гепарина заканчивают сразу же после удаления канюль.
Осложнения при лечении ЭКМО
Проведение ЭКМО сопряжено со множеством технических проблем, в том числе с образованием сгустков, нарушениями работы насоса или оксигенатора, кровотечением из-за разрывов соединений и трубок или дислокацией канюль. Поэтому необходимы постоянное присутствие квалифицированного персонала, внимательное сестринское обслуживание, владение техникой управления механизмами, не говоря уже о постоянном наблюдении врача, хорошо владеющего метолом ЭКМО.
Предыдущая << 1 .. 370 371 372 373 374 375 < 376 > 377 378 379 380 381 382 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed