Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Многие клиницисты считают показаниями для ЭКМО величины (А — a)D0, свыше 610 в течение 12 ч [220[ или свыше 620 в течение 4 - 8 ч (22/, 222|. На ЭКМО берут при показателях вентиляционного индекса 40 и более | Вентиляционный индекс = (среднее давление в дыхательных путях х Р|о;)/Рм>. х 100|. так как при подобном показателе в условиях обычной терапии умирают более 80 % детей. В некоторых центрах ориентируются также на Paf), ниже 55 мм рт.ст. в течение
3 ч, на pH ниже 7,4 и гипотензию лнбо же руководствуются острым ухудшением оксигенации при Р;Ю; ниже 40 мм рт.ст., pH ниже 7,15 в течение 2 ч \2І8\. Нарушение функции миокарда у больных, нуждающихся в ЭКМО, отмечается чаше, чем у поддающихся стандартной терапии. В целом выживаемость больных, получающих ЭКМО, превышает 80 % |22.?| (см. ниже).
Патологический процесс
ЭКМО обычно назначают в связи с легочной гипертензией (ЛГ). Эта проблема имеет важное значение у новорожденных, так как именно Л Г является главной причиной смерти новорожденных. от нее чаще всего умирают при диафрагмальной грыже. Давление в легочной артерии у таких пациентов сопровождается шунтированием справа налево через артериальный проток и/или овальное отверстие. Возникающие при этом гипоксия и ацидоз еше более усиливают спазм легочных сосудов и повышают давление в легочной артерии.
Легочная артерия у нормально развивающихся младенцев примерно до половины своей протяженности содержит мышечный слой и способна сжиматься при развитии гипоксии и ацидоза.
432 Анестезия в педиатрии
Мышечный слой обнаруживают и в более мелких артериях у новорожденных с признаками ЛГ. Даже нормальное при рождении сопротивление в сосудах малого круга может повыситься через несколько дней, если периииты и интермел нал ьиые клеткн (предшественники гладких мыши сосудов) подверглись действию ацидоза, гипоксии, повышенного артериального давления или усиленного кровотока. Такое же действие оказывает и повреждение клеток сосудистого эндотелия 1224, 225\. Спазм сосудов и пристеночная фиксация тромбоцитов существенно уменьшают их просвет 1226]. Большинство детей с ЛГ родились в срок или несколько позже, и тестирование функции легких у многих из них не выявляет нарушений. Мекониевая аспирация отмечается у 66 % таких младенцев; нередко имеют место диафрагмальные грыжи, пневмонии или сепсис. У небольшого числа из них не отмечается никаких предрасполагающих к этому состоянию факторов [227-230].
Поскольку этиология Л Г многообразна, то и не может быть единственного эффективного метода терапии. Антибиотики назначают в связи с тем, что примерно у 20 % детей имеется пневмония и/или сепсис. Объем циркулирующей крови поддерживают переливанием кровн или плазмы, а метаболический ацидоз компенсируют бикарбонатом или тригилроксиметиламииометаном (ТГАМ). Возможен индуцированный дыхательный алкалоз из-за гипервентиляини. нередко осложняющийся пневмотораксом (в 45 % случаев) и/или приводящий к хронической легочной патологии (в 31 % случаев) ]2!8\. Гипервентиляция (pH выше 7.5) приводит к снижению церебрального и почечного кровотока.
Лекарственная терапия Л Г лает разный эффект, что зависит от многообразия этиологических факторов заболевания. Миорелаксанты, наркотики и седативные препараты назначаются для устранения "борьбы с респиратором" и снижения потребления кислорода [231]. Препараты, расширяющие сосуды легких, дают эффект примерно в 50 % случаев. Чаще всего применяют присколин (толазолии), препарат иеспеиифиче-ского действия, нередко вызывающий тяжелую общую гипотензию и усиливающий шунтирование справа налево [232].
Метаболиты арахидоновой кислоты относятся к важным регуляторам легочного кровотока в нормальных условиях и могут быть полезными в начальном этапе негипоксической Л Г. В го же время простагландины (PGE, \233], РС12 [234] н PGD, [235]) не всегда снижают давление в легочной артерии у больных Л Г.
Повышение концентрации кальция в цитоплазме (более 0,1 ммоль/л) вызывает спазм гладких мыши сосудов. Одиако блокаторы кальцие-
вого канала редко продлевают жизнь больных ЛГ, хотя и снижают сосудистое сопротивление в малом круге.
Пациенты, безуспешно леченные обычными методами по поводу Л Г, являются кандидата ми для ЭКМО. Улучшение газообмена и снижение сосудистого сопротивления в легких у них наступают после нескольких дней проведения ЭКМО. Анестезиологи часто проводят обезболивание пациентам во время ЭКМО и поэтому должны быть знакомы с этим метолом и нозникающими при его применении проблемами.
Циркуляция и канюлироваиие при ЭКМО
Схема циркуляции при ЭКМО приведена ни рис. 13.5. Открытая часть системы состоит из венозного резервуара, силикононого мембранного оксигенатора (Sci Med Life Systems. Inc., Minneapolis, MN), теплообменника и трубок из поливинилхлорида. В закрытую часть системы «холят роликовый насос, сборная емкость с объемным возвратным монитором, измеритель газового потока и водонагреватель. Необходима также система обеспечения кислородом и СО.. Мониторинговое оборудование состоит из постоянно работающего определителя насыщения кислородом "артериальной" и "венозной" крови и прибора, контролирующего активированное время свертывания крови.
