Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
кращение гипоииркуляции, чем более старшие дети \168, /72, /94-196].
Brunberg и соавт. |/97| отметили, что дети младшего возраста хорошо переносят остановку кровотока на 10-57 мии прн гипотермии от 14 до 23 "С. Послеоперационные осложнения со стороны нервной системы отмечены только в тех случаях, когда иа ЭЭГ во время остановки кровотока сохранялась низковольтажная активность. В то же время ЭЭГ в послеоперационном периоде оказывалась вполне нормальной у детей, энцефалограмма которых в период остановки кровотока не обнаруживала никаких признаков активности. Можно полагать, что изменения ЭЭГ, обусловленные гипотермией, отличаются от сдвигов, вызываемых ишемией 1198, 199\. Кроме того, отсутствие электрической активности иа ЭЭГ во время остановки кровотока можио считать надежным показателем адекватности гипотермии и защиты мозга от ишемии.
Вызванные соматосенсорные потенциалы были изучены у детей, перенесших остановку кровотока в состоянии глубокой гипотермии. По предварительным данным, этн потенциалы можно использовать для оценки нейрофизиологических функций [2Щ. Визуально вызываемые потенциалы исчезают при температуре 19 *С и не появляются вновь до 22 мин после остановки кровотока \201\. Повышение давления в обпасти переднего родничка коррелирует с отсутствием визуально вызываемых потенциалов и может служить прогностическим признаком нейрофизиологических дисфункций \201\.
Безопасные периоды в отношении остановки циркуляции, приведенные в табл. 13.2, получены в опытах иа собаках. Эти данные помогают определить безопасную продолжительность периода остановки кровотока и были подтверждены наблюдениями у человека. По даииым автора, по-
fТАБЛИЦА 13.2
УСТАНОВЛЕННЫЙ ПРЕДЕЛ ВРЕМЕНИ ДЛЯ ОСТАНОВКИ ГЕМОЦИРКУЛЯЦИИ У СОБАК ПРИ РАЗНОЙ ТЕМПЕРАТУРЕ ТЕЛА
Температура Потребление О, Предел времени
(% от нормы) остановки цирку
ляции
37 "С 100 _
28 X 50 8-10
22 ‘С 2S 16-20
16 ‘С 12 32-40
10‘С 6 64-80
Алалтнроеано из Gordon AS, Jones SC, Luddington LG, ct al: Deep hypothermia for intracardiac surgery: experimental and clinical use without an oxygenator. Am J Suig 100:332. (960, с разрешения.
430 Анестезия в педиатрии
требление кислорода у больных при температуре тела 30 'С равнялась 48 % этой величины, рассчитанной для температуры 37 *С. Снижению температуры с 34 до 30 *С соответствовало падение потребления кислорода на 26 %. Эти сведения позволяют считать, что при снижении температуры тела на каждый иентиградус потребление кислорода снижается на 5—9 %. Тем не менее последние исследования показывают, что потребление кислорода продолжается в течение первых 40 мин после остановки кровотока \203\. Эти данные могут иметь значение при расшифровке механизмов повреждения мозга при выключении гемоциркуляиии.
Bailey и соавт. \І68\ при обслелованин 180 пациентов обнаружили небольшие, но достоверные отличия в соотношении между сроками выключения гемоциркуляции и выживанием больных. У последних кровоток прекращался на меньшне сроки. Однако эти отличия были невелики н не позволяли идентифицировать одну из следующих главных причин того или иного исхода: продолжительность прекращения кровотока, тяжесть и сочетанность патологии или предоперационный статус пациента.
Bamtt-Boyes и соавт. \204\ в 1976 г. оперировали младенцев по повешу дефектов межжелудочко-вой перегородки, применяя гипотермию 20 *С и останавливая кровоток в среднем на 40 мни. При этом выжили 93 % детей. Психометрические исследования этих детей, проведенные в возрасте
3 — 4 лет, не выявили никаких церебральных поражений, которые можно было бы связать с перенесенной ишемией. По имеющимся убедительным данным, младенцы и дети в возрасте до 2 лет, перенесшие во врамя операции остановку кровотока на срок до 74 мин, ничем не отличались от нормальных детей спустя 2 года после операции | /95). То же самое исследование, проведенное у детей более старшего возраста (средний возраст
2 года), оперированных на сердце без выключения кровотока, обнаружило у них более частое развитие нарушений. Имеющиеся в настоящее время сведения позволяют считать, что ограничение времени остановки кровотечения до 60 мин сводит к минимуму число неврологических осложнений. В то же время у младенцев и детей младшего возраста этот период может быть продлен до 74 мин при соблюдении особых условий 1195, 205, 206\.
Тяжелая гипотермия
Тяжелая гипотермия почти всеглп используется только локально. Изолированная перфузия сердца при температуре ниже 7 ‘С позволяет хирургу выполнить операции, требующие гораздо большего времени, чем это допустимо для выключения всего кровотока. Подобная степень охлажде-
ния достигается прямой перфузией сердца охлажденными растворами или помещением его в смесь льда с физиологическим раствором. Обычно тяжелая гипотермия используется при операциях на сердце по поводу сложных его дефектов и для реваскуляризаиии коронарных артерий.
