Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
В исследованиях на изолированной почке нит-
ропруссид уменьшал сосудистое сопротивление и усиливал почечный кровоток. У пациентов с нормальной функцией почек пол влиянием нит-ропруссида происходит непродолжительное снижение клиренса креатинина, нормализующееся одновременно с восстановлением обычных величин артериального давления \И4\, У собак почечный кровоток оставался нормальным, несмотря на снижение систолического артериального давления на 15—50% \115, 116\.
Система катехоламинов и ренин-ангиотензина при гипотензии, индуцированной нитропруссидом, активируется в гораздо большей степени, чем при гипотензии, вызванной триметафаном |//7|. Однако значительный выход вазопрессина в ответ на гипотензию вызывает предположение
о том, что именно вазопрессин, а не ренин играет более важную роль в ослаблении гипотензии, вызванной нитропруссидом \П8\. Необходимы дальнейшие исследования (особенно у детей) для расшифровки этого феномена.
Гипотензия, индуцированная нитропруссидом, во время наркоза галотаном не сопровождается нарушениями функций печени 190, 1/9\. Однако при этом может существенно подавляться агрега-цнонная способность тромбоцитов, сохраняющаяся в течение не менее 24 ч после операции
\т.
Применение нитропрусснда противопоказано прн невозможности постоянного мониторинга артериального давления, при недоступности реанимационного оборудования, а также прн снижении кислородной емкости крови (например, при анемнн). Относительными противопоказаниями яаляются атрофия зрительного нерва (атрофия Лебера), табачная амблиопня, почечная илн печеночная недостаточность, нестабильность сердечно-сосудистой системы. Предполагают, что прн печеночной недостаточности изменения ферментной системы ролаиазы (см. далее) в других органах приобретают способность метаболн-зировать нитропруссил \ 96\. Не исключена также возможность того, что при почечной недостаточности, даже не сопровождающейся снижением темпов детоксикации цианидов, может накапливаться тиоцианат и вызывать токсические явления \96\.
Иногда у больных отмечается тахифилаксия, которую определяют как потребность в повышенных дозах нитропрусснда для достижения нужного уровня гипотензии. Ранними ее признаками служат невозможность поддерживать низкое давление ранее вполне достаточными дозами нитропрусснда (устойчивость), а также не поддающаяся объяснению тахикардия \121\. Возникновение тахифилаксни отчасти обусловлено стимуляцией баро рецепторов индуцированной гипотензией. Этот рефлекс можно устранить с помо-
422 Анестезия и педиатрии
шью fi-блокаторов. Однако тахикардия может также быть первым признаком интоксикации цианидами 199, 121, 122\. Следующим симптомом интоксикации цианидами служит не поддающийся иному объяснению метаболический аиидоз [ Ю!\. При подозрении на тахифилаксню введение нитропруссида должно быть прекращено. а гипотензию следует поддерживать альтернативными методами.
Так называемая рикошетная гипертензия, легочная или общая, может распиваться после отмены нитропруссида | //0). Лечение в этих случаях проводят сосудорасширяющими и р-блоки-рующнми средствами.
Токсичность
Токсичность нитропруссида связана с наличием цианидов \96\. Как видно из рис. 13.4. каждая молекула нитропруссида высвобождает пять ионов цианида. Обезвреживание последних осуществляется как образованием метгемоглобина (20 %). так и ферментной системой роданазы (80 %). Обе эти дезинтоксикационные системы нуждаются в дотации атомов серы (тиосульфата) и витамина В12. Получаемый прн этом тиоиианат выводится мочками. Однако при избытке цианидов, превышающем возможности летокс икаинонных систем, происходит их необратимое связывание с иитохромоксидаюй митохондрий и развитие цитохром ной гипоксии. Прн этом возрастают Р0.
Нитропруссид натрия *
5 С N'
Тиоцианат
*
Почечная экскреция
Промежуточные * | |
ферменты
Рис. 13.4. Метаболизм нитропруссида натрия у человека. В рамках указаны ферментные воздействия с промежуточными ферментами в том числе
смешанной венозной кровн, концентрация лактата в артериальной и венозной крови, падает pH крови. Сохраняющаяся гипотензия после прекращения инфузин нитропруссида указывает на продолжающуюся интоксикацию цианидами (тиоиианатом) \96\.
Срочная терапия при интоксикации ннтро-пруссидом должна быть направлена на уменьшение токсического действия цианидов. Инфузию нитропруссида немедленно прекращают и назначают 100 % кислород. Определяют газовый состав венозной и артериальной крови, содержание лактата н цианидов. Терапия » первую очередь направлена на продукцию метгемоглобина, обладающего большим, чем иитохромоксидаза, аффинитетом к инанндам. Быстрее всего концентрацию метгемоглобина в кропи можно повысить внутривенными инфузиями нитрита натрия | І2.Ц (10 мг/кг вначале и затем 5 мг/кг через 30 мин)
199, 102\. Для ускоренного перехода цианидов из циан метгемоглобина в тионианат внутривенно вводят тиосульфат натрия по 150 мг/кг |УУ, 102, !24\. Прн необходимости повторяю! введение тиосульфата несколько раз, так как этот препарат быстро выводится почками (время пол у выведения 23 мин) 1/25|. Ингаляции амил нитрита можно назначать повторно (в течение 30 с каждые
