Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Дополнительный мониторинг состоит в измерении температуры в носоглотке и прямой кишке, артериального и центрального венозного лав-
416 Анестезия в педиатрии
ления (реже давления в легочной артерии), в пул ьсокси метри и, определении РЕк о- и ежечасного выделения мочи. Мониторинг ЭКГ осуществляют при возможности в течение всего периода гемодилюиии.
Для внутривенного введения растворов кри-сталлоилов и коллоидов накладывают две круп-нопросветные канюли. Растворы должны иметь комнатную температуру, чтобы облегчить пассивное снижение температуры до 32—34 “С. Согревание крови может потребоваться во время операции, чтобы предотвратить падение температуры ниже желаемого уровня.
Необходимо обеспечить быстроту получения и точность лабораторных данных во время проведення гемодилюиии. Газовый состав артериальной и центральной венозной крови должен контролироваться каждые 30—60 мин весь период гемодилюиин и в любой момент при развитии гипо- или гипертензии. Уровень глюкозы и состав электролитов в сыворотке крови также подлежат регулярному контролю. Концентрацию ионизированного кальция в сыворотке определяют во время гемодилюиии, при реинфузни аутологичной крови и после операции. Если этот показатель падает ннже допустимого уровня (0,80 мг/ І00 мл), то обязательным становится внутривенное введение хлорида кальиня (10—20 мг/кг) для поддержания сократительной способности миокарда. Величину кардиального выброса контролируют по разведению краски или по термоди-люиии, если катетер установлен п легочной артерии.
Гемодилюиии может начинаться как только достигнут стабильный уровень анестезин, установлены и зафиксированы исходные показатели гемодинамики и метаболизма.
Удобнее всего проводить ее у больных после флеботомии через катетер, установленный для определения центрального венозного давления, илн артериальный катетер, одновременно вводя растворы кристаллоидов (3 мл на I мл взятой кровн) илн коллоидов (I - 2 мл на I мл взятой крови) через наложенную внутривенную канюлю. Кровь собирают в стерильную емкость с цитрат-фосфат-декстраном (с аденином нли без него). Объем удаленной крови контралируют непрерывным взвешиванием емкости (плотность крови принято считать I г/мл). Собранную кровь осторожно перемешивают н сохраняют при комнатной температуре.
Гемоднлкшию следует заканчивать до начала операции, так как потера кровн во время операции и дилкшии может вызвать острую гиповоде -мню, сопровождающуюся глубокой гипотензией, гипоксемией и нарушением функции отдельных органов. Кроме того, циркуляторные и метаболические сдвиги в результате гемодилюиии нельзя
будет дифференцировать от кровопотери, вызванной операцией. Поэтому рекомендовано заканчивать гемодилюиию до начала операции.
Частота пульса и величина центрального венозного давления заметно не меняются в процессе гемодилюиии, если не возникает гиповолемии. Развитие тахикардии во время острой гемодилю-11ни заставляет предполагать ги пополем ню и принимать срочные меры по ее ликвидации.
Кровопотерю во время оперіїкии замешают введением кровезаменителей (3 мл растворов кристаллоидов или 1—2 мл растворов коллоидов на І мл потерянной кровн) или же аутологичной кровью. Последнюю вводят лля поддержания минимально необходимого уровня гематокрита или для его повышения после прекращения кровопотери [5Д Преждевременная трансфузия аутологичной крови детям из семей Общества свидетелей Иеговы истощает единственно имеющийся ее источник и не оставляет ее для последующего замещения кровопотери. Однако и запоздалая гемотрансфузия способствует резкому снижению гематокрита (соответственно и снижению обеспеченности кислородом), хотя у анестезированных и находящихся в состоянии легкой гипотермии пациентов потребность тканей в кислороде уже снижена. При всех трудностях решения вопроса о сроках переливания крови больным из Общества свидетелей Иеговы я рекомендую іюз-держиваться от него до полного устранения кровотечения, вызванного операцией. Если же все принятые хирургом меры не остановили кровотечение, взятую кровь реинфузируют, а операцию заканчивают досрочно. Родители должны быть заранее информированы о деталях гемодилюиии и потенциальных опасностях, в том числе и о повреждениях ІІНС и возможной смерти.
При поддержании нормоволемии во время операции необходимо также учитывать потерю тканевой жидкости и проводить ее замену. Для этой целн используют тот же лактированнмй раствор Рингера, только младенцам и больным по специальным показаниям вводят растворы, содержащие глюкозу \53\. Потеря тканевой жидкости и соответственно ее замена определяются в зависимости от продолжительности операции с момента разреза (лактнрованный раствор Рингера по 2 - 15 мл/кг/ч, коллоидные растворы — по
2 — 10 мл/кг/ч). По опыту автора, объем пеуливаемых растворов кристаллоидов не должен превышать 75—100 мл/кг. Переливание более значительных объемов способно спровоцировать коа-гулопатию. Несмотря на значительные объемы лактированного раствора Рингера, вводимые при гемодилюиии, при замещении кровопотери и для восстановления объема внеклеточной жидкости в послеоперационном периоде не развиваются ни гиперлактатемия, нн респираторный алкалоз.
