Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Физикальное обследование предусматривает определение мест возможного подхода к артериям и венам. К необходимым лабораторным тестам относятся определение гематокрита, электролитов сыворотки, мочевины и креатин и на крави, количества тромбоцитов, протромбина, частичного тромбопластина и времени кровотечения. Обязательны также рентгенограмма ірудной клетки и оценка ЭКГ.
Для повышения уровня гемоглобина в предоперационном периоде назначают лечение препаратами железа внутрь и рекомбинантный эритро-поэтин (эпоэтин) парентерально \43—45\. Лечение препаратами железа (по 300 мг/кг/сут дробными дозами) следует начинать за 4 нел до операции, чтобы предотвратить или корректировать дефнцит железа во время ретикулоиитоза. Эри-Тропоэтин вводят по 100—600 ЕД/кг подкожно
2 раза в неделю в течение 2—3 нед перед операцией. Динамику исходного уровня гематокрита, железа крови и числа ретикулоцитов контролируют еженедельно. Эритропоэтин отменяют при показателях гематокрита, равных 50 объемным процентам или выше.
Объем крови, который может быть удален при гемодилюции. определяют по следующей формуле \4б\:
V, = EBV X 1Н<( - H,/HAV|,
где V, — объем крови, подлежащий удалению, EBV — определенный объем циркулирующей крови, Н — гематокрит или же концентрация ге-
Специальные методы 415
моглобина, Н„ — исходная величина гематокрита. HF — минимально допустимая величина гематокрита после гемодилюиии, Нд\> — средняя между исходной и минимальной величинами гема* токрита. Нормальные показатели объема циркулирующей крови завысят от возраста пациента: 85 - 100 мл/кг у недоношенных детей, 80 — 85 мл/кг у новорожденных, 70 - 75 мл/кг у детей н 65 - 70 мл/кг у молодмх людей. Максимальное расхожденияе между определениями гематокрита по данной формуле и логарифмическим способом равно 7,5 %, что вполне приемлемо в клинической практике 146]. Исходя из приведенного уравнения, при HF/H<> = 0,6, V|/EBV будет примерно равно 0,55. Это значит, что 55 % циркулирующего объема крови пациента может быть заменено растворами, причем величина гематокрита снизится до 60 % исходного уровия.
Считается, что концентрация гемоглобина имеет ограниченное значение в определении степени гемолилюиин, но содержание факторов свертывания крови и коагуляционные индексы могут быть ориентирами, ограничивающими степень гемодилюиии. Это касается прежде всего пациентов с высоким гематокритом н малым объемом плазмы крови. У таких больных гемодн-люция, ориентированная на допустимые показатели гемоглобина, способна уменьшить содержание факторов свертывания крови до опасного уравпя. Поэтому представляется разумным проводить мониторинг коагуляционных индексов в процессе выполнения гемодилюиии.
Адекватное обеспечение тканей кислородом во время крайней гемодилюиии зависит от нескольких факторов. Главный из них — увеличение сердечного выброса — обсужден в предыдущем разделе этой главы. Важное значение имеют и два других фактора: увеличение количества растворенною кислорода (см. рис. 13.3) и снижение потребности тканей в кислороде.
Величины растворенного кислорода возрастают но мерс снижения концентрации белков в плазме и температуры тела. Уменьшению уровня белков в плазме способствует переливание растворов кристаллоидов типа л актированного раствор:) Рингера с целью поддержания нормоволе-мии. При крайней гемодилюиии этим раствором и при гипотермии (30—33 °С) количество растворенного кислорала возрастает до 30 % (см. рис. 13.3).
Протокол анестезии
Дети, направляемые на острую нормоволемиче-скую лилюцию, могут получать любую нз стандартных форм премедикацни, принятую в медицинском учреждении. Противопоказано назначение каталитических средств, вызывающих тахи-
кардию и значительно увеличивающих потребность миокарда в кислороде. Дети не должны получать пишу перед операцией в соответствии с установленным протоколом.
После налаживания обычного мониторинга вводная анестезия может проводиться внутривенным (тиопентал или пропофол) \47\ или ингаляционным (галотан илн севофлуран) методами \48\. Интубаиня трахеи облегчается прн использовании недеполяризующих миорелаксан-тов типа рокурониума или панкураниума. У взрослых во время гемодилюиии усиливается действие всех миорелаксантов, в том числе ^-тубо Курарини, панкуроннума и векурониума на 20 %, а рокурониума — даже на 40 % f49, 50\. Подобный сдвиг кривой доза — реакция влево способен повысить сердечный выброс и снизить белковое связывание миорелаксантов во время гемодилюиин. Во время гемодилюиии необходимо исключить введение сукцинилхолина во избе-жание необходимости в вазолитических средствах. Нельзя использовать панкуроннум и препараты беизилквиноловой группы из-за их способности вызывать тахикардию. Если вводный наркоз проводится ингаляционным метолом, то использовать кислород, закись азота с галотаиом или изофлюраном возможно в сочетании с мио-релаксантами для облегчения трахеальной интубации. Имеются относительные противопоказания к использованию закиси азота из-за ее способности уменьшать кислородные резервы во время острой нормоволемической гемодилюиии. Поэтому после индукционного наркоза и в течение всего периода гемодилюции назначают 100 % кислород (не более 5 % азота) для максимального повышения растворенной фракиии кислорода в плазме. После трахеальной интубации контролируют вентиляцию для поддержания иормокапнии (Рп(0, 35 - 40 мм рт.ст.). Гипервен-тиляиия недопустима, так как при этоы снижается церебральный кровоток и обеспечение мозга кислородом. Кроме того, при ней кривая диссоциации оксигемоглобина смещается влево, что замедляет высвобождение кислорода в ткани. Анестезия может поддерживаться либо изофлю-раиом с наркотическими средствами, либо амне-стическими средствами и высокими дозами наркотических препаратов для сохранения нормальных показателей артериального давления (среднее артериальное давление 60 - 75 мм рт.ст.) в течение всего периода гемодилюиин. Изофлюран является средством выбора при ингаляционном наркозе благодаря его способности поддерживать сердечный выброс на более высоком уровне, чем галотан 148, 5/).
