Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Кристаллоидиые растворы (иапример, лакти-роваиный раствор Риигера) обычно используют для гемодилюиии. Поскольку эти растворы быстро покидают сосудистое русло, выходя в межклеточные пространства, по распространенной практике нх вводят в 3 раза больше, чем объем удаленной крови. Накопление излишнего количества жидкости в легочной ткани обычно не сопровождается ухудшением функции легких, но избыточное накопление жидкости в кишечнике было описано у двух пациентов [38] Оио затрудняло зашиваиие брюшной полости. Тем ие менее малый риск, низкая стоимость и доступность растворов кристаллоидов делают их применение особенно популярным.
Из коллоидных растворов для проведения гемодилюиии с успехом используют 5 % человеческий альбумин, декстран 70 и гидроэтиловый крахмал [38—40[. Эти растворы циркулируют в просвете сосудов примерно 6 ч, поддерживая он-котическое давление и тем самым уменьшая отек тканей. Последние исследования подтвердили тот факт, что при использовании 5 % раствора альбумина для объемного замешения во время гемодилюиии количество вводимого раствора должно быть больше, чем объем взятой крови (соотношение должно быть больше 1:1). Это обусловлено тем, что некоторое количество жидкости и альбумина постепенно переходит из сосудов в интерстииий во время продолжительных операций \41\. Как 5 % альбумин, так и крахмал (лентастарч), если ие учитывать гемодилюцию, не влияют на свертываемость крови [40[. Лишь один декстраи обладает антитромботической активностью при назначении в обычных лозах и оказывает аитикоагуляитное действие при введении в обшей дозе 1,5 г/кг. Крахмал (гетастарч) препятствует формированию фибринового сгустка и ускоряет фибринолиз. Выраженная коагуло-патия может развиться при максимально допустимых суточных дозах этого крахмала, равных 20 мл/кг. Некоторые авторы комбинируют альбумин н декстран 70, чтобы снизить затраты, уменьшить количество вводимого декстраиа и избежать угрозы коагулопатии. Гидроэтиловый
414 Ансстс ши и педиатрии
крахмал также применяется в педиатрической практике без каких-либо осложнений |38\. У взрослых период полувыведения пентастарча (2.5 ч) меньше, чем гетастарча (25,5 ч) 140, 42\. У детей подобиме сведении отсутствуют. В настоящее время не выработано ни идеальных растворов, ни оптимальных режимов для проведения гемодилюции у детей 136, 37].
Противопоказания
Острая нормоволемическая гемодилюиия противопоказана прн нарушении функций рада органов и сисгем (легкие, сердие, почки, печень, нервная система), при выраженных гемоглобинопатиях (серповидно-клеточная анемия) и при нарушениях свертываемости крови.
Показания для гемодилюции
Острая нормоиолемичсская гемодилюиия показана летя м. у которых планируемая операция связана с риском большой кровопотери (свыше 15 % объема циркулирующей крови). Ее проводят также у пациентов, отказывающихся от гемо-трансфузий (например, члены Общества свидетелей Иеговы), у больных с редко встречающимися и потому трудно подбираемыми группами крови, а гакже у пациентов, опасающихся осложнений от трансфузии гомологичной крови. В случаях умеренной кровопотери. не превышающей 15% объема циркулирующей крови, гемотрансфузии обычно не требуется. Однако переливание крови может стать необходимым у больных с исходно низкими показателями гематокрита или же при нарушениях органной перфузии. В подобных случаях компенсация кровопотери может проводиться путем переливания коллоидных растворов. Переливание гомологичной крови становится необходимым при операциях, сопряженных с потерей 50 % и более объема циркулирующей крови. Минимально допустимые величины гематокрита при острой гемодилюции в сочетании с умеренной гипотермией (32 - 35 °С) могут варьироваться от 15 до 20 %. Таким образом, гемоди-люцин прн ожидаемой потере более 50 % объема циркулирующей крови способна уменьшить, но не заменить полностью необходимость в переливании гомологичной крови.
Протокол гемодилюции
Перед операцией пациент должен быть полностью проинформирован об опасностях ге моди' люиии. Ожидаемая опасность может касаться сниженного поступления кислорода в ткани, внезапной необходимости в переливании крови, последствий переливания больших количеств
кровезаменителей, нарушающих функцию мозга, сетчатки, верхннх дыхательнмх путей, а также развития ишемических состояний мозга и миокарда. Важное значение имеет преоперационная оценка анамнеза, особенно в отношении состояния сердечно-сосудистой системы, нарушений функции почек и о неврологической патологии.
Члены Общества свидетелей Иеговы обычно отказываются от переливания не только гомологичной, но и аутологичной крови и ее продуктов. Правда, некоторые из них могут пойти на уступки, согласившись на следующие меры:
1) трансфузия аутологичной крови;
2) гемодилюиия;
3) прямое переливание крови;
4) альбумин и другие фракционированные продукты крови.
Члены данной секты, соглашающиеся на гемоди-люцию или прямое переливание крови, идут па это только при условии сохранения постоянного контакта крови или ее продуктов с телом пациента, т. е. кровь должна постоянно забираться из одной конечности и поступать в дручую. Это позволяет приверженцам данной секты согласиться на гемодилюцию.
