Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Задний берцовый нерв залегает глубоко под сгибателями стопы и чуть кзади от места определяемой пульсации задней берцовой артерии на уровне верхнего края внутренней лодыжки. Ои иннервирует мышцы и кожу подошвенной поверхности стопы. Иглу вводят чуть кзади от места пульсации задней берцовой артерии, а раствор анестетика распределяют веерообразно.
Икроножный нерв обеспечивает чувствительность наружного края стопы и пятого пальца. Для его блокады раствор локального анестетика вводят подкожно на участке от наружной лодыжки до ахиллова сухожилия.
Малоберцовый нерв иннервирует тмл стопы н расположен поверхностно. Для его блокирования раствор локального анестетика вводят подкожно, создавая подобие валика на участке от наружной лодыжки до сухожилия длинного разгибателя большого пальца.
Адекватная аналгезия наступает спустя 10—
15 мин после введения анестезирующего раствора во все указанные участки.
Анестезирующий раствор, доза, объем и концентрация
Невральную блокаду области голеностопного сустава обычно проводят растворами бупивакаина или лидокаина. Лидокаии, применяемый в
1 % или 1,5 % растворе, создает блокаду средней продолжительности, а 0,25 % или 0,5 % бупивакаин обеспечивает длительную аналгезию. В эти растворы обычно добавляют эпииефрии. Обший объем вводимого раствора не должен содержать больше анестетика, чем максимально допустимая его доза, так как прн этом концентрация препарата в крови может достичь токсического уровня (см. табл. 12.1).
Singler [34\ предложил пользоваться растворами с низкой концентрацией анестетика при лечении младенцев и детей младшего возраста. Так,
детям до 1 года он вводил 1 % лидокаин илн 0,25 % бупивакаин с эпинефрнном. У детей от
1 года до 5 лет он использовал 1 % илн 1,5 % лидокаин или 0,25 % или 0,375 % бупивакаин с эпинефрином 1:200 000.
Осложнения
Теоретически допускается возможность ишемии из-за сдавления большими объемами вводимого раствора структур, расположенных в переднем отделе голеностопного сустава между обеими лодыжками. Из других возможных, но редко встречающихся осложнений указывается на инфекцию, нейропатию и иа образование гематом. Последние два названных осложнения возникают из-за повреждения иглой нерва или сосуда.
Предварительные исследования, проведенные у детей, показали, что продолжительное введение анестетиков в плевральную полость способно обеспечить отличное обезболивание после операции торакотомии. Для внутриплевральных ннфузий используют 0,25 % раствор бупивакаина с эпннефрииом 1:200 000, дозируя его по 0,5-1 мл/кг/ч. При этом концентрация препарата в крови у некоторых детей повышалась до
2 мкг/мл, а после 24 ч инфузин иногда была выше 7 мкг/мл. Однако токсических реакций со стороны ЦНС не отмечено [293\у хотя многие дети одновременно получали бензодиазепам и седативные препараты. Авторы этого исследования ии разу ие отметили развития судорог. Тем ие меиее подобные осложнения были отмечены другими авторами. Мы рекомендуем при этом методе аиестезии, как и прн всех других, ие превышать скорость инфузии бупивакаина (не более 0,2 мг/кг/ч для младенцев в возрасте до 6 мес и не свыше 0,4 мг/кг/ч для детей более старшего возраста).
Начальные дозы бупивакаина, применяемые для внутриплеврального обезболивания, равнялись 0,5 мл/кг (2,5 мг/кг) 0,5 % раствора с добавлением эпинефрииа 1:200 000). В последующем 0,25 % бупивакаин с эпииефрииом вводили по 0,15 мл/кг/ч [17, 293].
Оправдано проведение дополнительных исследований, с тем чтобы оценить фармакокинетику продолжительных иифузий у детей, длящихся более 24 ч, а также безопасность этого метода по сравнению с продолжительной эпидуральной аналгезией. По мнению авторов, эпидуральная аналгезия безопаснее и эффективнее, чем внут-рнплевральная аналгезия.
398 Анестезия в педиатрии
Боли в ранах после хирургических разрезов у взрослых успешно устраняются введением в их края растворов анестетиков, накладыванием местных обезболивающих средств илн же перфузией раиы и введением этих средств в окружающие фасциальные пространства [266, 294].
Fell и соавт. \295\ вводили детям растворы анестетиков в разрезы после операции по поводу паховой грыжи. Создаваемая при этом аналгезия ие уступала действию каудальной блокады. Дозы 0,25 % раствора бупивакаина при подобном при-менении равнялись 0,5 мл/кг.
Рассасывание вводимого подкожно 0,25 % раствора бупивакаина в подобных условиях замедляется, и уровень препарата в крови бывает гораздо ниже токсического (см. табл. 12.1) [19].
Распространение и продолжительность обезболивания при подобных методах введения растворов местного анестетика определяются величинами дозировки и концентрацией используемого раствора (см. табл. 12.1).
Клиницистам давно знакома потенциальная опасность психологической травмы у ребенка в связи с госпитализацией и проведением медицинских процедур. Боли, вызываемые последними, усиливают стрессовое состояние и нарушают контакт с ребенком [296]. В настоящее время имеются анестетики, пригодные для местного применения, позволяющие уменьшить боль и страх, связанные с уколами, выполнением процедур типа венепункций, поясинчиых проколов, обработкой поверхностных рай, ларингоскопией и бронхоскопией [297].
