Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
ная доза бупнвакаина с эфедрином 1:200 000 у детей не должна превышать 3 мг/кг. Рассасывание раствора локального анестетика из межре-бериого пространства у детей происходит быстрее, чем у взрослых. Соответственно у детей создается и более высокий пик концентрации препарата в крови даже после введення дозировок, адекватных назначаемыы взрослым пациентам (см. табл.12.1) \18\.
Осложнения Случайный прокол плееры
Прокол плевры, возыожный при каждом из трех подходов к блокаде межреберных нервов, обычно приводит к развитию пневмоторакса. При аккуратной проведении блокады у взрослых это осложнение развивается весьма редко. У больных, находящихся на спонтанном дыханнн, пневмоторакс обычно бывает ограниченным и не сопровождается существенными нарушенияыи \2Щ. Имеются весьма скудные сведения о технике проведения ыежреберной блокады у детей и о возникающих при этом осложнениях.
Общее токсическое действие
Всасывание раствора локального анестетика из межреберного пространства происходит гораздо быстрее и пик концентрации препарата в крови наступает раньше, чем прн введении такого же количества локального анестетика для регионарной анестезии других органов. У детей этот процесс всасывания происходит быстрее, чем у взрослых. Поэтому особенно важно не превышать максимально допустимую дозу анестетика и вводить его вместе с сосудосуживающими средствами, замедляющими всасывание из межреберного пространства.
Регионарная анестезия в педиатрии 395
Случайное введение локального анестетика в субарахноидальное пространство
Попадание локального анестетика в субарахноидальное пространство при межраберной блокаде, проводимой из заднего доступа, происходит при прохождении иглы слишком близко к позвоночнику. Твердая мозговая оболочка иногда избыточно вметупает кпереди, окутывая выходящие межреберные иервы иа значительном протяжении. Может развиться высокая блокада \286\. При ее возникновении начинают кардиореспира-торную поддерживающую терапию и продолжают ее вплоть до прекращения действия анестезирующего препарата.
Регионарная внутривенная анестезия (РВВА) дает выраженный эффект при кратковременных операциях на мягких тканях, при репозиции переломов дистальных отделов трубчатых костей, повреждениях в области запястья и фаланг. Клинические и фармакологические сведения о проведении РВВА у детей крайне ограничены, хотя этот метод доступен и прост в выполнении. Проведение РВВА возможно только у сотрудничающего ребенка. Обезболивание наступает быстро и бывает непродолжительным. РВВА обеспечивает удовлетворительную релаксацию мышц и уменьшает кровоточивость.
Данный метод обезболивания непригоден при хирургических вмешательствах, длящихся более 90 мин. В таких случаях применяют локальный анестетик с промежуточной продолжительностью действия, например лндокаин. Не рекомендуется проводить РВВА детям с наклонностью к судорогам, сердечной аритмии, а также пациентам, у которых наложение жгута может усилить имеющиеся нарушения циркуляиии или нервной проводимости (например, при феномене Рейно). К противопоказаниям относятся нарушения состава гемоглобина, например серповидно-клеточная гемоглобинопатия.
Для выполнения РВВА используют простое и общедоступное оборудование: катетер с небольшим просветом (20-й или 22-й калибр), ватные тампоны, шприцы, эластичный бинт, раздуваемую манжетку, соответствующую возрасту и размерам конечности ребенка, и калиброванный сфигмоманометр или автоматический пневматический турникет с соответствующей системой. Мы часто используем подобную систему, снабженную сигналом тревоги, при отклонениях от заданных величии давления. Она позволяет так-
же автоматически подкачивать воздух, компенсируя небольшую его потерю. Если же утечка воздуха значительна, то уже через несколько секунд включение сигнала тревоги даст знать об этом оператору. Тем ие менее необходимо периодически контролировать систему из-за возможности спонтанной дефляции манжетки.
У детей до 12 лет достаточно удерживать поднятую конечность в течение 3-5 мин, чтобы существенно ее обескровить и благодаря этому избавить ребенка от последующих неприятных ощущений из-за наложенного эластичного жгута, усиливающихся при наличии болсзнснимх повреждений. Манжетку, наложенную иа конечность, раздувают, создавая в ней давление на 50 мм рт.ст. выше предварительно определенного систолического давления. Это надежно прекращает кровоток в конечности \287\. Более высокое давление, подобное применяемому у взрослых (180 — 240 мм рт.ст. для верхней и 350 - 500 мм рт.ст. — для нижией), используют у детей старше 3 лет. Менее высокие величины давления могут быть достаточными для прекращения артериального кровотока у маленьких детей, систолическое давление у которых ниже [288]. Тем не менее желательно перед инъекцией локального анестетика проконтролировать отсутствие периферического пульса вие зависимости от примененного окклюзионного давления.
Безопасность и эффективность данного метода анестезии целиком зависят от полноты окклюзии артериального кровотока в конечности и от адекватности объема введенного раствора локального анестетика. Кажущаяся легкость выполнения описанного метода таит смертельную опасность, если откажет турникет и токсическая доза локального анестетика попадет в общую циркуляцию. Объем и скорость внутривенного введения раствора локального анестетика определяют величину венозного давления, создаваемого дистальнеє должным образом наложенного турникета. Создание избыточного венозного давления из-за введення большого объема раствора или излишне быстрой скорости инъекции может способствовать просачиванию анестетика в более крупные проксимальные вены и приводить к проникновению препарата через турникет [289\. Введение раствора в течение ие меиее 60 с считается безопасным для детей [290\.
