Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Блокада седалищного нерва у детей проводится раствором 0,25 или 0,5 % бупивакаина. Однократная инъекция 0,25 % раствора этого анестетика в дозе і мл/кг была вполне достаточной для надежной блокады во время операции у детей в возрасте 2 мес—18 лет 1244]. Блокада большого берцового, общего малоберцового и подкожного нервов вокруг колена у детей раствором 0,5 % бупивакаина в суммарной дозе 2,5 мг/кг (0,5 мл/кг) обеспечила полную аналгезию всей нога ниже колена на протяжении 12 ч после операции 1243].
Блокада подвздошнонпахового и подвздошно-подчревного нервов
Подвздошно-паховый (L,) и подвздошно-подчревный (ТХЦ—L,) нервы являются одними из главных ветвей поясничного нервного сплетения. Они проходят между поперечной и внутренней косой мышцами живота. Подвздошно-паховый нерв обеспечивает чувствительную иннервацию мошонки и внутренней поверхности бедра, он приобретает более поверхностное расположение после выхода из наружного пахового кольца. Там же выходит подвздошно-подчревный нерв, обеспечивающий иннервацию области над паховой складкой.
Блокада подвздошно-пахового и подаздошно-
388 Анестезия в педиатрии
подчревного нервов выполняется просто и часто используется для обезболивания после операций по поводу паховой грыжи, перевязки вар it ко цел е и орхипексии. Эта блокада непригодна для анестезии при операциях на семенном протоке и на яичке, хотя при се выполнении существенно снижается необходимый уровень наркоза. Соответственно благодаря этому сокращается время операции, уменьшается необходимость в послеоперационной анестезии, а выписка из стационара может быть проведена раньше, чем после каудальной или опиоидной аналгезни }245, 246].
Техника
Блокада подвздошно-пахового и подвздошноподчревного нервов может быть легко выполнена одним из описанных ниже методов. Это проводимая перед операцией чрескожная инфильтрация бупивакаином межфасциальных структур, окружающих нервы; прямое введение анестетика в зону прохождения нервов проксимальнеє места уже проведенного разреза или же инстилляция бупивакаином фасций и стенок операционной раны (рис.12.21) \247, 248].
Доза, объем и концентрация локального анестетика
Разные дозы и концентрации бупиваканна применяются вполне успешно и без выраженных побочных реакций. Shandling и Steward [246] рекомендуют применять у младенцев и маленьких детей 0,5 % раствор бупнвакаина по 2 мг/кг с эпи-
нефрином 1:200 ООО. Такая дозировка вполне эффективна и не вызывает клинических признаков интоксикации. Epstein и соавт. \249] применяли такую дозу бупиваканна для блокады подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов у детей старше 13 мес. Максимальный уровень препарата в плазме крови при этом достигал в среднем 1,4 мкг/мл, что гораздо ниже концентрации, вызывающей токсические изменения со стороны 1ІНС. Пик содержания препарата в плазме венозной крови наступал через 26 мин после его введения.
Гораздо более высокие и близкие к токсическим концентрации бупнвакаина в плазме крови были отмечены через 15—20 мин после чрескожной блокады подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов у детей с массой тела менее 15 кг \250\. Средняя концентрация препарата в венозной крови у них была равна 1,5 ± 0.9 мкг/ мл (колебания от 0,43 до 4 мкг/мл). В отличие от этого у детей с массой тела 15—30 кг концентрация бупнвакаина была 0,9 ± 0,3 мкг/мл (0,35— 1,34 мкг/мл). Токсические реакции во время наркоза не наблюдались ни у одного ребенка. Тем не менее исследователи не рекомендовали назначение бупнвакаина в дозах свыше 1,25 мг/кг детям с массой тела менее 15 кг (см. табл. 12.1).
Casey и соавт. 1247} сравнивали степень послеоперационного обезболивания после простой инстилляции бупивакаином краев операционной раны и после инъекции этого анестетика в области подвздошно-пахового и подвздошно-подчрев-ного нервов. Оба этих метода выполнялись хирургом непосредственно в конце операции по
Регионарная анестезия в педиатрии 389
поводу паховой грыжи у детей. Использовали 0,25 % раствор бупивакаина в расчете 0,25 мл/кг. После орошения раиы ждали 2 мин, чтобы локальный анестетик фиксировался нервами. Хотя орошение выгодно отличается от чрескожной инфильтрации своей простотой, его нельзя использовать в качестве дополнительного метода хирургического обезболивания [247\. В приведенных исследованиях нечетко описаны различия в степени аналгезин спустя 2 и 8 ч после операции. Наконец, Conroy н соавт. [251\ отметили значительные преимущества регионарной (каудальной) анестезии по сравнению с инстилляцией при операциях по поводу паховой грыжи. При первом из указанных способов сокращалась продолжительность наркоза, болн в послеоперационном периоде былн меньше, а потребность в дополнительном введении опиоидов ниже.
Сопоставление двух методов чрескожной блокады подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов с каудальной анестезией бупи-вл ка и ном и эпинефрином установило одинаковую их эффективность в отношении степени обезболивания, потребности в назначении опиоидов, частоте развития рвоты и времени первого мочеиспускания. Единственным отличием была более ранняя выписка из стационара при использовании методов блокады подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов [117\.
