Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
СКИХ НЕРВОВ
Пара вертебральная торакальная блокада
Паравертебральиая торакальная блокада (ПВТБ) была достаточно хорошо изучена у взрослых, но лишь недавно привлекла внимание детских анестезиологов благодаря ряду ее преимуществ при обезболивании после торакотомни [206—2/J[. Достоинства ПВТБ по сравнению с установкой эпилурального катетера в грудном отделе заключаются в снижении риска неврологических осложнений, гипотензии, задержки мочи, двигательного блока мышц живота и ног. Эти преимущества способствуют более раннему восстановлению после операции. Основная опасность чрескожной ПВТБ заключается в возможности развития пневмоторакса. Однако прямая катетеризация паравертебрального пространства, проводимая перед закрытием тора котом и чес кого разреза, существенно повышает выполнимость этого метода, устраняет опасность пневмоторакса, неврологических осложнений и случайного повреждения сосуда. По опыту, накопленному у взрослых, ПВТБ обеспечивает хорошее обезболивание, снижает потребность в опиоидах со всеми их последствиями и сокращает число легочных осложнений {2/4]. Подобные же преимущества отмечены у младенцев и детей.
378 Анестезия в педиатрии
Показания
Локальные анестетик», введенные в пара вертебральное пространство, распространяются вдоль него, а также по межреберным пространствам, обеспечивая блокаду как соматических, так и симпатических нервов на соответствующей стороне. У взрослых ПВТБ применяется при операциях на желчном пузыре, на почках и при односторонней торакотомии.
Анатомия
Паравергебральное пространство в грудном отделе включает соматические нервы, иепочку симпатических нервов, сосуды и рыхлую соединительную ткань. Оно имеет клиновидную форму и ограничено ребрами с париетальной плеврой, поперечными отростками позвонков, а также телами самих позвонков. Медиально оно сообщается с эпи-дуральным пространством через межпозвонковые отверстия, а латерально — с межреберными пространствами. Раствор локального анестетика обычно распространяется вверх и вниз по средней линии, но значительные его количества могут проникать в эпидуральное пространство и распространяться по межреберным промежуткам \2Щ.
Техника
Катетер для проведения ПВТБ устанавливают либо транскутанно, либо под непосредственным зрительным контролем через разрез при торакотомии. В первом из этих случаев ребенка укладывают на бок, кверху стороной, подлежащей обезболиванию. Место введения катетера выбирают в зависимости от уровня планируемой межребер-ной блокады. Игла калибра 18—20 вводится на 2—3 см латеральнее остистого отростка, устанавливается под углом 90* к поверхности кожи и продвигается прямо к поперечному отростку или к ребру. После соприкосновения с их наружной поверхностью игла, заполненная воздухом или присоединенная к шприцу с солевым раствором, "обходит’ их и продвигается через поперечную межреберную связку (рис. 12.12). При этом может ошушаться легкий "хлопок" (он слабее, чем при идентификации эпидурального пространства), сигнализирующий о проникновении в паравер-тебральное пространство. Оно идентифицируется по исчезновению сопротивления и легкости поступления жидкости из шприца. Проводится аспирация, и при отсутствии в шприце крови, цереброспинальной жидкости или воздуха устанавливается катетер. В отличие от канюлирования эпидурального пространства, манипуляции с па-равертебральным катетером помогают правильно установить его в желаемой позиции.
Анестезирующий раствор, доза, концентрация и объем
Бупивакаин и лидокаин оказались в одинаковой степени безопасными при продолжительных инфузиях для создания ПВТБ у небольшого числа младенцев и детей. У детей старше 1 мес этот блок создавался с помощью болюсной инъекции лилокаина 1 % с эпи нефри ном 1:200 ООО,
0,5 мл/кг (5 мг/кг) с последующей инфузией этого локального анестетика по 0,25 мл/кг/ч
Точная идентификация остистого отростка позвонка над нервом
Легкое L-
Рис. 12.12. Пара вертебральная блокада на уровне средних грудных позвонков После контакта конца иглы с поперечным отростком иглу муть извлекают и ее продвижение изменяют в направлении медиальнее и книзу вплоть до преодоления сопротивления для введения солевого раствора или появления чувства парестезии у бодрствующего пациента. (Из Katz J Thoracic paravertebral nerve block. In Atlas of Regional Anesthesia. Norwalk, CT. Appleton-Certtory-Crofts. 1989. p 95 The McGraw-Hill Companies, с разрешения.)
Регионарная анестезия в педиатрии 377
(2,5 мг/кг/ч) в течение 2 ч. Безопасный пик концентрации препарата в кровн достигался через 15—30 мнн после введення болюсной дозы и колебался в пределах 1,7—3 мкг/мл. Стабильный уровень концентрации лидокаина сохранялся в течение 8—10 ч и был инже токсического [209].
Начальные дозы бупнваканиа у детей в возрасте до 5 мес былн равны 0,5 мл/кг (1,25 мг/кг). Спустя 1 ч проводили ннфузию препарата в дозах 0,2 мл/кг (0,5 мг/кг/ч) в течение 24 ч. Пнк концентрации бупнваканиа в сыворотке достигался уже через 10 мнн. Концентрация затем прогрессивно нарастала в течение всего периода инфузнн. Величина пн ка концентрации бупнва-каина после введения болюсной дозы и во время иифузии была невысокой <1 ± 0,6 и 2 ± 6 соответственно). Клинические признаки обшей токсичности отсутствовали [212]. Мы не рекомендуем проводить длительные ннфузнн бупн-ва каина со скоростью более 0,4 мг/кг/ч прн использовании метода ПВТБ. Удлинение периода инфузии до 36 и 48 ч прн снижении инфузионной дозировки бупивакаина до 0,125 %, 0,25 мг/кг/ч (0,2 мл/кг/ч) с эпниефрииом 1:400 000 у младенцев в возрасте до 5 мес продуцирует хорошую аналгезню при среднем уровне концентрации препарат в крови 1,6 ± 0,7 мкг/мл (максимум 3 мкг/мл у трех младенцев) [216]. Токсические реакции прн подобном режиме не наблюдались. Использование более безопасных анестетиков типа 2-хлорпрокаииа, ропивакаина или левобупнвакаина способно улучшить аналгезию и снизить опасность обшнх токсических реакций.
