Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
В целом начальная скорость ннфузии должна быть снижена при расположении верхушки катетера на уровне грудных сегментов и быть более высокой при расположении верхушки катетера в поясничном или каудальном отделе. Эти рекомендации по сниженной стартовой скорости инфузии приобретают особое значение при использовании гидрофильных опиоидов.
Каудальные элидуральиые ннфузнн
Каудальные эпидуральные инфузии могут проводиться при катетере, установленном на уровне крестца или же продвинутом в головном направлении вплоть до уровня поясничных и даже грудных сегментов. Обзор сведений относительно дозировок и выбора растворов приведен в разделе об эпидуральных инфузиях в поясничном и грудном отделах. Особым вопросом является возрас-
тание вероятности запоров при установке катетера на уровне поясничных и грудных сегментов. Различия подходов к этим проблемам включают:
1) использование пластиковых барьерных покровов, накладываемых непосредственно на кожу в месте введения катетера; 2) рутинное продвижение всех каудальных катетеров кверху вплоть до места выхода сигнала на коже; 3) ограничение сроков использования каудальных катетеров ие более чем 2 или 3 днями.
Продолжительная каудальная анестезия у недоношенных младенцев в прошлом
Первоначально мы пытались оценить возможность создания надежного сенсорного и двигательного блока области йог и верхней половины живота с помощью продленной каудальной анестезин у бодрствующего и в прошлом родившегося недоношенным ребенка. Использовали 3 % раствор 2-хлорпрокаииа, характеризующийся быстрым метаболизмом в организме и временем полу вы ведения менее 6,5 мии. Начальная его доза (2 мл/кг, или 60 мг/кг) вводилась в течение 10 мин в объеме не более 0,3 мл на уровне дер-матомов Т„—Т|у Последующие инфузии проводились 3 % раствором со скоростью I мл/кг/ч для поддержания желаемого уровня анестезии в течение 60—170 мин при операциях по поводу паховой грыжи. Если доза 0,3 мл была недостаточной, а ребенок проявлял признаки боли и реагировал на хирургические манипуляции, то повторную нагрузочную дозу увеличивали до 0,5—1,0 мл/кг JJ5). Необходимы дальнейшие исследования, чтобы ответить на вопрос о безопасности назначения таких повышенных доз редко встречающимся больным с дефицитом холинэ-стеразы. Случаи нейротоксического действия не были отмечены нн Henderson и соавт., ни автора-
374 Анестезия в педиатрии
ГтАБЛИфГТТ^
СЛУЧАЙНЫЙ ПРОКОЛ ТВЕРДОЙ мозговой ОБОЛОЧКИ ПРИ КАУДАЛЬНОМ БЛОКЕ У ДЕТЕЙ
Источник литературы Частота Общее число
проколов каудальных
блокад
Armitage [3421 6 4000
Brown, Schulte-Steinberg 1333\ 3 3 500
Broad man [343\ 1 3 500
Dalens, Hasnaoui \108\ 1 750
Gunter 1344\ 2 160 000
Veyckemans и соавт. [И4\ 1 1 100
Gaufrt и соавт. (165\ 4 15013
щихся при идентификации крестцового хиатуса [ПЯ
Если при аспирации из иглы поступает кровь, то пункцию следует переделать заново. После введения тест-дозы необходим тщательный мониторинг за ребенком, поскольку добавление эпииефрина к раствору анестетика может задержать проявление общих токсических реакций (114]. Поэтому общую дозу анестетика затем следует вводить малыми порциями, повторно проделывать пробу с аспирацией из иглы и выявлять признаки общей токсической реакции.
Прокол твердой мозговой оболочки в последнее время является весьма редким осложнением, наблюдающимся у детей и младенцев при пункциях нглой с удлниеинмм заостренным концом и при ее глубоком введении (табл. 12.8). При нераспознанном проколе и введении анестетика нитрате кально возможно развитие нарушений дыхания и тотального субарахноидальиого блока (188, 189\. Избежать подобного осложнения помогает неглубокое введение игды н аспирация на предмет поступления диквора перед инъекцией раствора анестетика [190, 191]. Раиияя диагностика наступающего субарахноидальиого блока возможна при тщательном мониторинге апиоэ у ребенка со спонтанным дыханием в случаях поверхностного наркоза.
Прокол самого креста и введение локального анестетика в костный мозг могут вызвать общую токсическую реакцию. Признаки ее появляются так же быстро, как и при внутривенной инъекции. Попадание иглы в костный мозг можно распознать по сопротивлению, ощущаемому во время инъекции и ио общему эффекту после введения тест-дозы [116[.
По мнению авторов, небольшая, но все же сохраняющаяся вероятность случайного введения локального анестетика в просвет сосуда или под твердую мозговую оболочку делает необходимым выполнение эпидурального и каудального блоков
в условиях стандартного мониторинга (ЭКГ, ок-симетрия, артериальное давление, капнография). Необходимо также обеспечение быстрого доступа к внутрисосудистым инфузиям, препаратам и оборудованию, обеспечивающим реанимацию.
Проникновение в полость таза и прокол тазовых органов при каудальной пункции бывают крайне редко, ио все случается, особенно при использовании иглы с острым концом [ 116, 192\.
