Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Техника
Каудальную эпидуральную блокаду легко выполнить в положении сгибания (колени к груди или обнимая бедра) или в положении пациента на боку (рис.12.9А). Хнатус при пальпации кончиком большого пальца определяется как вдавле-ние между рогами крестца, продолжающееся кверху до дужки S,v. Соблюдая требования стерильности, иглу направляют в хиатус под углом 60—70° к поверхности кожи и продвигают ее до прокола крестцово-копчиковой связки. Ощущение преодоленного сопротивления означает, что конец иглы вошел в эпидуральное пространство (рнс.12.9Б). Угол направления иглы уменьшают, затем иглу продвигают на 2 мм в эпидуральное пространство. Нахождение иглы в эпидуральном пространстве подгверждается преодолением сопротивления введению солевого раствора и отсутствием подкожной припухлости при инъекции.
После преодоления сопротивления иглу не следует продвигать более чем на 2—4 мм, так как у младенцев дуральный мешок и эпидуральные сосуды могут располагаться на уровне Sm—S|V. После подтверждения правильности положения иглы и отсутствии крови или ликвора и шприце при аспирации вводят так называемую эпидуральную тест-дозу местного анестетика с эпи-нефрином 1:200 ООО для исключения внутрисосу-дистого попадания вещества (сравнить, эпиду-ральиое тест-дозирование).
Затем всю рассчитанную дозу локального ане-
364 Анестезия в педиатрии
Рис. 12.9. А. Каудальная эпидуральная блокада у ребенка в положении на боку. Б. Каудальная эпидуральная блокада. Отмечены ориентиры при установке иглы. (Из Willie RJ: Caudal epidural blockade, in Causins MJ. Bridenbaugh PO [eds) Neural Bfocfcade fn Clinical Anesthesia and Management of Pain. Vol 3. Philadelphia. Lippincott-Raven. 1998. p 223).
стетика вводят медленно во избежание его избыточного распространения в направлении головного мозга. При случайном попадании в сосуд иглу извлекают и перенаправляют, повторно убеждаясь в отсутствии крови при проведении лег-
кой аспирации. Последующее введение локального анестетика в таких случаях должно проводиться особенно медленно, малыми порциями и под контролем общих токсических реакций. Для выполнения процедуры предлагаются иглы раз-
Регионарная анестезия в педиатрии 365
ных размеров (калибра 19—23) и внутривенные канюли с полым стилетом. Случайные проколы сосудов можно сократить до 1,6 %, если использовать иглу с коротким срезом при идентификации каудального пространства у детей (108\.
Технические трудности
Неудачи при выполнении каудального блока не превышают 4—11% случаев. В большинстве случаев неудачи имели место у детей старше 7 лет, скорее всего из-за наличия пресакральной жировой подушки 1108, 114].
Одностороннее и неравномерное распространение раствора локального анестетика в ряде случвев возникает вне зависимости от введенного его объема. Обычно это наблюдается также у детей более старшего возраста и связано с плотностью окружающей соединительной ткани и разделением эпидурального пространства [108, 115].
Неадекватная каудальная анестезия после успешно проведенной каудальной инъекции локального анестетика отмечается в 3—7 % случаев [/75—//7).
Анестезирующие растворы, дозы, объемы и концентрация
Бупивакаин является локальным анестетиком, наиболее широко используемым при рагионар-ных блокадах у детей. Это объясняется преимущественно сенсорной направленностью его действия в низких концентрациях и длительностью
действия. Вполне удовлетворительное обезболивание обеспечивается 0,25 % раствором бупивакаина в дозе 2,5 мг/кг, особенно в сочетании с поверхностным наркозом. Эффективно устраняются боли после операций на ногах и по поводу паховой грыжи.
Для расчета дозировки локального анестетика было предложено множество формул, в которых учитывались масса тела ребенка, его возраст, номера спинальных сегментов от СУц до хиатуса [118]. Предложены также номограммы, должные служить руководством при вычислении дозы анестетика для каудального его введення, однако, подобно многим другим трудным для запоминания формулам и поправкам к иим, они неудобны в практической работе и ие исключают возможности ошибок при калькуляции [119]. По нашему убеждению, первым правилом при дозировании локального анестетика должно быть исключение всяческих комбинаций концентраций и объемов, при которых дозировка прапарата превышает 2,5 мг/кг. При 0,25 % растворе это дает легко запоминающийся предел в I мл/кг. При вмешательствах на уровне ниже Тх вполне достаточным будет объем раствора, равный 0,75 мл/кг.
Распространение локального анестетика хорошо коррелирует с возрастом и массой тела ребенка. Если масса тела является более надежным критерием у детей до 7 лет, то возраст становится предпочтительным ориентиром у детей 8—13 лет [ 119, 120\, Четкая линейная корреляция (г = 0,93) отмечена между массой тела и объемом локального анестетика, необходимым для спинального
1.5 _
Рис. 12.10. Скаттеграмма взаимоотношений между массой тела и дозой, необходимой для спинальной анестезии на уровне соответствующего слинал ьного сегмента. Уравнение регрессии: у = 0,05608 * -0,00204 (г = 0,932, р<0,001) (Из Takasaki М. Dohi S. Kawabata У. Takahasht Т: Dosage of Kdocaine for caudal anesthesia in infants and children. Anesthesiology 47:527.1977.)
