Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
К числу других осложнений относятся боли в спине и неврологические нарушения. По данным серии контролируемых исследований, анализировавших результаты выполнения спинального блока у 200 детей старше 2 мес, болн в поясниие наблюдались в 5 % случаев. Кроме того, преходлшне симптомы радикулита, сохранявшиеся не более 5 дней, отмечены в
1,5 % случаев. Парестезия во время введения иглы не была отмечена ни у одного ребенка, возможно, из-за проведенной премедикаиии илн в связи с трудностями словесного сообщения ребенком о соответствующих симптомах (табл.12.4) \73).
Эпидуральная аналгезия представляет собой крайне многообразную форму обезболивания у младенцев н детей. В большинстве случаев ее выполняют под наркозом. Проведение ее в состоя-
нии седации илн после наркоза обычно сопряжено с более значительными трудностями в уточнении расположения верхушки введенного кате* тера.
Идентификация эпидурального пространства
Идентификация эпидурального пространства в большинстве случаев основана на ощущении исчезновения сопротивления вводимому потоку солевого раствора. Использование солевого раствора, безусловно, предпочтительнее воздуха, так как случайное попадание даже небольшого количества воздуха в просвет сосуда у младенца может вызвать серьезную эмболию с преходящими нарушениями со стороны сердиа н органов дыхания 1106, Ю7\. Игла с затупленным концом уменьшает опасность прокола твердой мозговой ободочки [ 108, 109\.
Одномоментная каудальная эпидуральная аналгезия
Эпидуральная анестезня/аналгезня в каудальном отледе относится к наиболее широко используемым методам обезболивания при раз* личных хирургических вмешательствах, производимых в зоне обеспечения иннервацией дер-м атомов Тх—Sv у детей мдадшего возраста. Большой клинический опыт свидетельствует о простоте выполнения, надежности н безопасно-
Регионарная анестезия в педиатрии 363
сти этого метода обезболивания у младенцев и детей | ІЩ. Однократное введение анестетика обычно применяется для анестезии при небольших хирургических вмешательствах, выполняемых в том числе и в амбулаторных условиях. Продолжительная аналгезия с установкой катетера применяется в условиях стационара и при более обширных вмешательствах. Каудальный блок создают обычно перед проведением хирургического разреза и сразу же после введения в наркоз. Метод обладает следующими важными преимуществами: 1) позволяет проводить наркоз с использованием меньших количеств ингаляционного анестетика; 2) обеспечивает более быстрое выведение из наркоза; 3) во многих случаях позволяет сохранить спонтанное дыхание с почти нормальными показателями вентиляции; 4) снижает необходимость в интубации трахеи у многих больных и 5) способствует более раннему переводу из послеоперационной палаты и выписке домой [ //0).
Каудальный блок обычно используют в сочетании с наркозом, однако он может рассматриваться как альтернатива спинальной анестезии у младенцев при операциях на иижннх конечностях и промежности. Первостепенным достоинством метода является его высокая надежность, аналгезия при каудальном блоке обеспечивается в 95—98 % случаев, в то время как при люмбальной иункции оиа достигается в 75—96 % случаев 16, 98, 1Щ. Одиако анестезия, необходимая для хирургических вмешательств у бодрствующего ребенка, создается с помощью одномоментного каудального блока гораздо реже.
Серии сообщений о проведении каудального блока бупивакаином (концентрация 0,25— 0,375 %) при операциях у детей с высоким риском апноэ при наркозе содержат противоречивые результаты [108, //У). Уровень сенсорного блока оказывался неодинаковым, а моторный блок нижних конечностей редко бывал полным. Поэтому многим детям приходилось дополнительно проводить инфильтрирование операционного поля локальным анестетиком, а также назначать общие анальгетики и седативные препараты. Дополнительное назначение локальных анестетиков увеличивало опасность обшей интоксикации, а обшие анальгетики и седативные средства повышали риск гиповентиляции во время операции и апноэ после нее |///, П2\. Бупивакаин, имеющий продолжительный период полувыведения (в среднем 7,7 ч) при относительно коротком сроке создания анестезии, не подходит для частого повторного введения ИЗ'за возможности токсических реакций [22\. Использование хлорпрокаина как альтернативного средства для проведения длительной каудальной анестезии описано ниже.
Анатомия
Анатомия крестцового хиатуса у младенцев такая же, как и у взрослых, но ориентиры выражены более четко благодаря их поверхностному расположению.
Крестцовый хиатус образуется в результате неполного срастания дужки Sv. Остатки этой дужки представляют собой выступы, известные как рога крестца и расположенные по сторонам хиатуса. Оии легко пальпируются и расположены ближе к средней линии промежности, чем у взрослых. Сам хиатус занимает пространство от конца крестцовых рогов (уровень сочленения с копчиком) до дужки S.V, сверху его закрывает крестцово-копчиковая мембрана (или связка), изолирующая каудальный канал от подкожной клетчатки. Возможны значительные вариации анатомического строения хиатуса, вызванные дефектами развития крестцового канала и в некоторых случаях вызывающие неудачи при проведении каудального блока. Эти анатомические аномалии, имеющие отношение к выполнению каудальной блокады» подробно описаны McCaul | П3[.
