Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Эксперименты, проведенные на новорожденных животных, также подтвердили функциональную незрелость адренергической нейротрансмис-снн, что может вызывать менее выраженную зависимость венозной емкости илн общей сосудистой резистентности от воздействий со стороны симпатической нервной системы 187, 88\.
Техника
Методика выполнения субарахнои дальнего блока у младенцев и детей такая же. как н у взрослых, но выполнять ее легче и безопаснее, если лом-нить об анатомических особенностях. У новоро-
жденных conus meduHaris заканчивается на уровне тела Lni, а мешок твердой мозговой оболочки — примерно на S„|. К концу первого года жизнн ду-ральный мешок перемещается кверху до уровня S|~n, устанавливаясь в положение, характерное для взрослых, а оконечность спинного мозга — до уровня Lt- Поэтому люмбальную пункцию рекомендовано проводить на уровне межпозвонковых промежутков Ly—S,; L,v— Ly илн L,„—L(V> но не выше. Прн выполнении блокады ребенка либо усаживают, либо укладывают иа бок. В положении сгибания на боку ребенка удерживают за спину и бедра, колени слегка разгибают, а шея остается несогиутой. В положении сидя голову удерживают прямо, чтобы не допустить гиповентиля ЦИН во время выполнения процедуры (рнс.12.7) 189, Щ. В противоположность обычной практике и укоренившимся убеждениям сгибание шейного отдела позвоночника не способствует успешному выполнению люмбальной пункции. Кожу в месте прокола инфильтрируют раствором локального анестетика, соблюдая требования асептики. Спинальную иглу 25-го калибра н длиной 1 дюйм (2,54 см) или 22-го калибра и длиной 1,5 дюйма вводят в сагиттальной плоскости строго по средней линии между остистыми отростками позвонков на глубину до I дюйма у новорожденных или глубже у младенцев и детей более старшего возраста. Свободное вытекание цереброспинальной жидкости подтверждает попадание иглы в субарахноиаальное пространство. Затем медленно вводят локальный анестетик. Преодоление сопротивления перед проколом твердой мозговой оболочки у новорожденных может не ощущаться из-за нежности желтой связки и твердой мозговой оболочки. После этого ребенка укладывают в положение на спнне, распространение действия локального анестетика кверху контролируют, наблюдая за реакцией на покалывание, за частотой дыхания, пульса н величиной артериального давления. Если был введен гнпербарический раствор анестетика, а распространение спинального блока кверху происходит быстро, то ребенка укладывают в положение с приподнятым головным концом (обратное положению Треидсленбурга с приподниманием головного кониа на 15—20"). Если же после 45— 60 с не происходит распространения блока выше уровня Тх, то ребенка укладывают в нейтральное положение на спнне, способствующее распространению анестезии кверху.
Глубина проникновения иглы при люмбальной пункции и получении прозрачной цереброспинальной жидкости зависит от размеров младенца. Эта глубина на уровне L»,—L,v хорошо коррелирует с величиной поверхности тела ребенка (г = 0,93) в возрасте от 1 года до 18 лет (в среднем 22 мес) 1911.
Линейная регрессия с величиной поверхности тела подвержена следующему соотношению: глубина проникновения иглы равна 0,77 см + + 2,56 (м2).
Для выполнения спинального блока применяют иглы различного типа и размера. Иглы обязательно должны иметь мандрены, чтобы исключить занос с кончиком иглы кусочка кожной ткани в субарахноидальное пространство, создающее опасность последующего развития дермоид-ной опухоли {92, 93]. Если свободного вытекания ликвора не происходит, то рекомендовано либо повторить пункцию в другом межпозвонковом пространстве, либо усадить ребенка для повышения гидростатического давления цереброспинальной жидкости \94\.
Ведение пациента во время спинальной анестезии
Ребенок часто успокаивается, если защищать его глаза от освещения операционного помещения, при сведении к минимуму шума, возможно, из-за отсутствия сенсорной перегрузки. Беспокойный кричащий ребенок указывает на неудачу анестезиолога в подготовке к работе хирургов, даже если спинальная анестезия выполнена успешно. У беспокойного возбужденного ребенка следует заподозрить либо неадекватное обезболивание, либо затруднения дыхания из-за высокого уровня спинальной анестезии.
Подготовка к спинальной анестезии и операции может быть успешной у детей старшего воз-
раста. Полезны поддержка персонала операционной, частые уговоры и различные отвлекающие маневры с помошью музыкальных и видеоплейеров, рассказы и втягивание ребенка в интересные беседы. Применение успокаивающих и амнези-ческих (мидазолам) или седативных (малые дозы пропофола и инфузиях) препаратов обеспечивает успех у возбужденного ребенка (рис. 12.8).
Мониторинг после спинальной анестезии
До настоящего времени остается неясным, насколько длительным должен быть мониторинг после спинальной анестезии у ранее недоношенных младенцев. Вероятность развития послеоперационного апноэ у такі їх пациентов невозможно полностью исключить, особенно после спинальной анестезии. Поэтому в большинстве детских лечебных центров мониторинг родившихся недоношенными младенцев постконцептуально-го возраста менее 56 нед проводят в течение первой ночи после операции или не менее 12 свободных от апноэ часов после операции. В конечном счете продолжительность послеоперационного мониторинга определяется индивидуально врачом с учетом принятых в учреждении решений о приемлемой степени риска развіггия апноэ у разных групп родившихся недоношенными младенцев \68, 76, 95, 96\.
