Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Заключение, которое можно сделать на основании комплексной оценки чувствительности, специфичности и информативности тест-дозирования, заключается в определенной достоверности отрицательных результатов теста (частота пульса не возрастает). В противоположность отрицательным результатам положительные результаты теста (возрастание частоты пульса) в большом проценте случаев оказываются ложными и не свидетельствуют о попадании в просвет сосуда [58).
В некоторых случаях введение эпниефрина в просвет сосуда ие сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений. Подобное опосредованное барорецепторами замедление частоты пульса приписывают реакции на повышение артериального давления, вызываемого эпинефрином. Действительно, внутрисосуднстая инъекция эпинефрина сиособна значительно повысить артериальное давление, а в этих условиях тормозится увеличение частоты сердечных сокращений (59). Таким образом, одновременный мониторинг артериального давления н частоты пульса способен повмсить достоверность тсст-дозирова-ния в большей степени, чем контроль одной лишь частоты сердечных сокращений.
Увеличение амплитуды Т-волиы по данным ЭКГ иа 25 % и выше может служить индикатором попадания в сосуд н внутрисосудистой инъекции локального анестетика [57, 60). Возрастание амплитуды Т-волны происходит на 10 с
354 Анестезия в педиатрии
раньше, чем наступает учащенне пульса, а частота и степень этого возрастания находятся в обратно пропорциональной зависимости от возраста ребенка (57). Необходимы дальнейшие контролируемые исследования по мониторингу изменения Т-волны на рутинных электрокардиографах, прежде чем данный симптом можно будет рекомендовать в качестве надежного маркера.
Несмотря на все приведенные данные, остается небольшой, но неизбежный риск ложноотрн-цательных ответов при тест-дознровании и срывов в определении виутрисосудистой инъекции локального анестетика. Поэтому тест-дозирование ие устраняет необходимости повторной аспирации и постепенно нарастающего дозирования локальных анестетиков при всех больших блокадах нервов. Постоянное смешение иглы во время иифильтрационной блокады илн при блокаде участка помогает убедиться в том, что игла не находится в просвете сосуда достаточно длительное время, чтобм в него было возможно ввести значительное количество препарата.
Стимулятор периферического иерва
Точное введение иглм для успешной невральной блокады предусматривает хорошее знание топографической аиаггомин н ее ориентиров. Особые трудности возникают в связи с анатомическими вариациями, глубоким расположением нерва, недостаточным опытом анестезиолога и отсутствием сотрудничества со стороны пациента. Электрический иейростимулятор может использоваться для идентификации любого из периферических нервов, в составе которого имеются моторные волокна. Появление парестезии (механическая стимуляция иерва) и двигательных реакций на его стимуляцию (электрическая стимуляция) позволяют убедиться в том, что кончнк иглы находится в непосредственной близости к нерву н указывают начинающему врачу на возможность его блокирования. Обе эти процедуры имеют ограничения для применения у взрослых и детей [61\.
Появление парестезии может напугать настороженного ребенка, не предупрежденного об этом ошушеннн. Недостаточное сотрудничество н излишние движения во время выполнении процедуры теоретически могут привести к повреждению нерва.
Применение нейростимулятора позволяет локализовать нерв при электрическом раздражении его моторных волокон, что не сопровождается неприятными ощущениями. Более того, сотрудничество пациента при этом становится необязательным, процедура выполнима как у бодрствующего, так и глубоко седи ро ван ного больного, у психически иеполноиеиного и у анестезирован-
ного ребенка. Необходимо использовать слабые токи для деполяризации скорее моторных, чем сенсорных, волокон. Сильные токи нежелательны; оии могут привести к деполяризации отдаленных от иглы нервов или расположенных снаружи от фасциальных оболочек, особенно у младенцев. Поэтому крайне важно применять электрические стимулы оптимальной силы, что позволяет точно локализовать иервы н обеспечить успешную блокаду минимальным количеством анестезирующего раствора.
Идеальная стимуляция нерва должна проводиться слабым постоянным током. Моторные волокна (волокна большого диаметра) реагируют на слабый ток (менее 0,5 мА) низкой частоты (I Гц продолжительностью менее 1 мс). Эти параметры применяют в начаяе безболезненной стимуляции, когда нгла, как предполагается, находится вблизи иерва [62, 63].
Рекомендовано использовать изолированные иглы, поскольку они обеспечивают более избирательный поток иа кончнке иглы, что позволяет точнее локализовать нерв [64, 65]. Стандартные неизолированные иглы рассеивают часть стимулирующего тока по всему стержню, что приводит к деполяризации мышц скорее по ходу, чем в области верхушки иглы. Это приводит к ошибкам в определении локализации и нежелательным сокращениям мышц.
Созданы специализированные инструменты для нейростимуляцин. а некоторые стандартные мониторы нейромышечиой функции снабжены двумя выходами, один из которых предназначен для выполнения периферической блокады нерва Стимулирование периферического нерва происходит, если он находится на пути электрического потока (между положительным и отрицательнмм полюсами). Для создания последнего отрицательный полюс источника постоянного тока соединяют с металлической ступицей иглы или с ее стержнем, используя аллигаторный зажим. Положительный полюс присоединяют к кожному электроду снизу и вдали от области проведения блокады. Для локализации нерва первоначально используют ток силой 1—2 мА. По мере продвижения нгды в направлении к нерву с иду тока постепенно снижают до минимальной (0,5 мА), вм-зывающей наибольшую двигательную стимуляцию в области стимулируемого иерва (оптимальный поток). Инъекция 1—2 мл раствора локального анестетика должна устранить сокращение соответствующих мыщц в течение секунд, если конец иглы расположен вблизи хода нерва.
